偏身投掷运动 （偏身投掷运动,运动神经）

　　1.发作性运动障碍：

　　发作性运动障碍病(paruxysmal movement disorders)是一类少见的神经系统疾病，表现为突然且反复发作的异常运动，发作间期正常，它包括三种类型：

　　1.1.发作性异常运动(paroxysmal dyskinesias，PD)，分为发作性运动诱发的舞蹈手足徐动症(paroxysmal dystunicchoreoathetosis，PKC)，发作性肌张力异常的舞蹈手足徐动症(paroxysmal dystonic ehoreoathetosis，PDC)，发作性持续运动诱发的肌张力障碍(paroxysmal exercise一induced dystonia，PED)，夜间发作性肌张力障碍(nocturnal paroxysmal dystonia，NPD or hypnogenie parxysmal dystonia，HPD)四类。

　　1.2.发作性共济失调(episodic ataxia，EA or paroxysmal ataxia。PA)I型和Ⅱ型。

　　1.3.发作性震颤(paroxysmal tremor，PT)。

　　2.发作性异常运动(paroxysmal dyskinesias，PD)：

　　PD常呈常染色体显性遗传，以反复发作的不自主运动为特征，出现肌张力障碍、舞蹈、手足徐动、颤搐等多种锥体外系运动增多症状，发作间期无异常表现。由于PD在临床和基因上的异质性，其分类一直有争议。1977年Lance把PD分为三类，即PKC(由突然的运动诱发，发作不超过5min)、PDC(不能由突然的运动诱发，可长达4h)、FED(由持续运动诱发，大于5min但小于PDC的发作时间，认为它是一种中间类型)。1955年Dcmirkiran和Jankovic对Lance的分类进行了修改，认为舞蹈手足徐动(choreoathetosis)在发作中很少出现，在PKC和PDC的命名中使用这一词语不够准确并建议用异常运动(dyskinesia)一词代替，把PD分为发作性运动诱发的异常运动(paroxysmal kinesigenitdyskinesia，PKD)即PKC、发作性非运动诱发的异常运动(paroxysmal non—kignesigenic dys—kinesia，PNKD)即PDC及PED。

　　2.1.PKC 本病在PD中常见，是由突然的动作诱发的不自主运动发作(肌张力异常、舞蹈、手足徐动、颤搐等)。累及肢体、头颈部、面部和躯干。

　　突然的动作是PKC最重要的诱发因素，突然的惊吓和过度换气也可诱发，有些患者在发作前出现各种感觉先兆。发作时间持续数秒到1-2秒.每天可达数十到100次。症状常为单侧，也可累及双侧或两侧轮流出现，还可因面部及下颌肌肉张力异常而影响语言。发作中无意识丧失。停止或减慢动作可能终止发作，一次发作后有短暂的恢复期。不能触发第二次发作，两次发作间神经系统检查正常。

　　原发性PKC多有明显家族史，呈常染色体显性遗传，但也有散发病例。发作多在儿童和青年期，随年龄增长发作减少，且以男性居多。

　　PKC的病理生理机制还存在争议，该病究竟是一种癫痫综合征还是一种继发于基底节功能障碍的非癫痫的运动异常?许多学者根据PKC的发作性、无进展性和有时伴有前驱症状及抗癫痫药有效的特点把PKC看作是累及丘脑和基底节的一种反射性癫痫。

　　Lombroao应用侵入脑电图发现1例PKC患者的辅助运动区皮层和尾状核联合的瘴痫放电，他认为辅助运动区皮层的癫痫样放电通过兴奋皮层一尾状核之间的多巴胺能神经，导致基底节功能异常而出现发作。另一方面，有些学者根据其发作时的特征性表现和正常的脑电图认为PKC与多巴胺能系统的功能异常有关，可能是由于锥体外系和一些联系通路的不成熟而阵发性的脱离纹状体控制产生的一种释放现象。

　　PKC可能是一种离子通道病，其致病基因被定位于第十六号染色体P11.2一q12.1，但具体的基因性质尚未明确。

　　继发性PKC可见于多发性硬化、脑外伤、产期的缺氧性脑病、原发性甲状旁腺功能低下(甲低)、甲状腺功能亢进(甲亢)、丘脑梗死、进行性核上性麻痹、低血糖、糖尿病及人类免疫缺陷病毒感染等。

　　抗癫痫药对PKC效果显著.卡马西平和苯妥英钠均能明显减少甚至终止发作。

　　2.2.PDC 本病发作时的症状与PKC相似，但PDC可自发也可由饮酒、咖啡、茶、疲劳、饥饿、焦虑、情感刺激、月经排卵等多种因素诱发，突然的运动不引起发作。发作持续时间较PKC长，多为10min至4小时，每天发作l一3次。甚至有几个月的缓解期。原发PDC的遗传方式、性别及随年龄增长而发作减少的特点与PKC相似。但发病的年龄要早于PKC。

　　研究发现PDC患者合成与储存多巴胺的能力下降，出现突触后，多巴胺受体数量和亲和力的慢性上调。Lombroso在l例PDC患者的研究中，发现其18FDOPA显示Craclopridcpet，纹状体突触前的多巴脱羧酶密度的减低及突触后多巴胺D2受体密度的增加。对于PDC患者，酒和咖啡的摄入能刺激黑质纹状体多巴胺的过度释放。过度释放的多巴胺作用于功能上调的受体引起PDC发作。部分患者对多巴胺促效剂的治疗有效支持这一观点(抑制是由于多巴胺减少造成的受体上调)。

　　继发性PDC可见于多发性硬化、基底节尤其是丘脑的血管损害、基底节钙化、脑病及脑外伤、某些内分泌疾病，如甲低、甲亢及HIV感染等。

　　PDT的治疗比PKC困难得多，抗癫痛药效果不佳，但也有卡马西平的有效报道。

　　2.3.PED 十分罕见，Lance在1977年报道了第一个PED家系，有3例患者出现由持续运动诱发的持续5—30min的肌张力障碍，因其发作时间介于PKC与PDC之间，既不能被突然的运动也不能被饮酒、焦虑、刺激和冷热等因素诱发，所以他认为PED是一种中间类型的PDC。以后的病例中。散发的患者比家族性的更常见。通常在持续运动后尤其是行走和跑步后出现发作性的肌张力障碍，多持续5—30min，停止诱发恬动后数分钟可缓解。

　　目前，PED的致病基因尚未找到，其病理生理机制也不明确。但许多学者认为编码离子通道的某一未知基因的突变可能是该病的病因。

　　治疗PED尚无特效药物，但左旋多巴和乙酰唑胺可减少部分患者发作。

　　2.4.NPD 本病的首次报道来自1969年Homer和Jackson对两个NPD家系的研究，此后，一些家族性和散发病例先后被报道。1981年Lugaresl Cirignotta描述了一种在快动眼睡眠期反复出现肌张力异常、舞蹈手足徐动样动作及颤搐发作的疾病。发作不超过1 min，一夜可发作多次。他们把此病命名为NPD并认为它可能是癫痫的一种类型。但由于缺乏发作时和发作间期脑电图的癫痫活动的证据，关于NPD的病因一直存有异议，有学者认为NPD是一种非癫痫性的睡眠障碍，也有人因其表现与PKC和PDC相似而把它作为PD的一种。多数学者认为NPD是一种起源于额叶的癫痫。Arroyo等报道了2例NPD患者，经MRI检查发现存在额叶的发育不良病灶，其中l例SPECT结果显示该病灶在发作时和发作间期存在灌注的异常。Lombroao报道了l例患NPD的5岁男孩，在手术切除了右侧额叶的发育不良病灶后终止了发作。

　　该病呈常染色体显性遗传，抗癫痫药(如卡马西平)对多数NPD病侧有很好的疗效。

　　3.EA：

　　EA是一种少见的常染色体显性遗传病，本质上也是一种离子通道病，其致病基因已找到。EA分为两型：I型表现为由惊吓和运动诱发的反复发作的共济失调，可持续数秒到数分钟。一天发作几次，两次发作间出现多见于眼周和手的肌纤维颤搐伴有肌电图上自发的重复放电。2型的发病晚于l型。由情感刺激、疲劳、体力活动、饮酒等因素诱发，发作时伴有眼颤、眩晕、头痛、恶心、呕吐，持续数小时甚至1天以上。MRI显示有些患者的小脑蚓部萎缩，PET也发现发作间期小脑、颞叶下部和丘脑的葡萄糖代谢率减低。其致病基因(CACNAlA)位与19号染色体p13上。编码电压依赖型钙通道的aIA亚基，它的无意义突变可导致该亚基的断裂。乙酰唑胺对2型有非常好的疗效。

　　4.PT：

　　PT极为罕见，1949年Critehley在其关于特发性震颤的研究中提到了发作性震颤的病例。1993年Carcia一Albea等报道了l例24岁的男性患者从18岁起出现发作性的双手对称性的姿势性的震颤，无诱发因素，发作突然，开始不伴有肌张力异常的姿势和运动，持续10一60min后逐渐消失，每3—6周发作1次。该患者的两个弟弟均有类似发作，其母年轻时也有发作，但48岁后演变为特发性震颤。Bain和Findley认为PT并不是一种独立的疾病，而是家族性特发性震颤的早期阶段，随年龄的增长会发展为典型的特发性震颟。

　　5.Satoyoshi综合征(Satoyoshi syndrome，SS)：

　　又称进行性痛性肌痉挛一脱发一腹泻综合征，1963年由Satoyoshi等首次报道。多于20岁前(4—19岁)起病，平均发病年龄10.6岁，男女比例为l：2。成人起病者亦有报道。

　　SS的临床特征为：

　　5.1.痛性肌痉挛，呈间歇性发作，进行性加重，寒冷、感染、脱水及情绪应激为常见诱因;多开始于小腿腓肠肌，逐渐累及全身.但表情肌一般不受累。Satoyo-shi在发作时记录到40一50Hz的运动单位电位连续发放，本例2、3肌电图也见自发群组运动单位发放，与肌痉挛来源于脊髓前角细胞及脑干运动神经元过度兴奋或抑制障碍的推测相符合。

　　5.2.脱毛，呈为全身性。

　　5.3.腹泻或频繁排便，见于大于50%的患者，D一木糖试验、便脂肪测定可早期发现患者小肠对糖、脂的吸收障碍。Satoyoshi曾报告2例尸检，全胃肠黏膜多发隆起性病变，病理符合慢性炎症过程。

　　5.4.内分泌紊乱，表现为原发或继发性闭经、子宫和卵巢发育不良。本组例l血FSH、LH、E2水平普遍低，提示垂体或下丘脑功能低下为闭经原因，与Yamagata等的观点一致。

　　5.5.骨骼改变和生长迟缓继发于肌痉挛，仅发生于骨成熟期之前，其特征性表现为干骺端损害(骨骺及骺线增宽，干骺端稀疏区和致密区相间)、骨骺滑脱、关节畸形、骨囊型病灶、肌腱附着处骨碎裂等。

　　SS病因及发病机制仍不清楚，部分患者合并重症肌无力、肾炎、系统性红斑狼疮或特发性血小板减少性紫癜，血清抗核抗体、乙酰胆碱受体抗体阳性，对免疫抑制治疗有反应。均提示自身免疫机制可能在发病中起重要作用。本组例1脑积液寡克隆带阳性，激素治疗有效。SS的治疗方面。肉毒毒素局部注射、大剂量免疫球蛋白静脉输注可减轻痛性痉挛。

　　6.肌阵挛性小脑协调不能(dysynergia cerebellaris myoloniea)：

　　是以肌阵挛、癫痫、小脑性共济失调为特征的临床综合征。又称为Ramsy Hunt综合征(RHS)。

　　RHS多在7～21岁发病，可发生于同一家族中。男女均可发病，为常染色体显性遗传外显不全或常染色体隐性遗传，故散发居多。突出表现为动作性肌阵挛、癫痫发作和小脑性共济失调。肌阵挛表现为短暂的、突发的、无规律的肌肉收缩，可以是全身的或局限于一组或多组肌群，无意识丧失，对运动、光、声音刺激很敏感，体位改变、睡眠和情绪变化均可使其发作或加重，可能是与运动有关的感觉刺激的一种过激反应，偶尔可以出现全身强直阵挛性发作，但并不频繁。肌阵挛常和小脑性共济失调并存，表现为构音不清、意向性震颤、辨距不良等，共济失调可先与肌阵挛或在肌阵挛数年后出现小脑症状，早期可能由于小脑症状较轻而被肌阵挛掩盖。多数无智力减退或轻度的认知障碍。本病进展缓慢，不影响寿命。