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脑疝的诊断

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　　脑疝的诊断与鉴别诊断

　　脑疝是颅内压增高的最终病理表现。而颅内压增高又多半是颅内占位性病变所引起，在各种原因所致的颅内压增高中，又以外伤性颅内占位性病变和其他颅内占位性病变最易引起脑疝。

　　因此，从脑疝的预防和治疗角度出发。更有实际意义的应该是对颅脑损伤与颅内占位性病变的早期诊断，而不是对脑疝的诊断。可是，有些占位性病变(尤其是急性颅脑损伤后颅内外伤性占位性病变)由于缺乏明显的临床症状和体征。过去往往总是发展到脑疝后才被诊断出来。因而，脑疝的诊断问题反而成为诊断颅内占位性病变的首要问题。近二十多年来由于CT的广泛应用，使急性颅内血肿的诊断较过去更加容易，但临床工作中切不可过分依赖CT，而忽略严密的病情观察和神经系统检查以及对病情的综合分析判断。

　　1.脑疝的诊断：

　　脑疝的诊断主要根据病史和临床症状、体征来考虑，同时使用一些辅助检查，如过去应甩颈总动脉造影诊断小脑幕切迹疝;借助椎动脉造影诊断枕骨大孔疝;借助气脑造影，根据颅底各脑池的情况判断天幕疝的部位、程度及脑干形态位置等。近年来CT临床上的应用，为脑疝的诊断提供了有价值的帮助，但由于患者条件等所限，其实用价值较小，尤其在急性颅脑损伤患者脑疝的诊断中更是如此。因而我们在诊断脑疝时应把立足点放在病史的调查、详细的体检、对受伤机制的分析和严密观察病情变化等方向。

　　颅内有占位性病变的患者。如果有进行性意识障碍，并出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧有锥体束受损征出现，同时伴有生命体征的改变，则应诊断在瞳扎散大侧有小脑幕切迹疝形成(少数在瞳孔散大侧对侧)。临床上有各种颅内压增高征象而腰穿椎管内压力不高时应怀疑有枕骨大孔疝。颅内压增高的患者，如呼吸突然停止，则多为枕骨大孔疝所致，尤其见于后颅窝占位性病变的患者。海马钩回疝严重时，多有同侧扣带回疝。后颅窝占位性病变较大时，往往有小脑蚓疝。椎动脉造影时如出现小脑后下动脉向下移位至枕骨大孔内或以下，即为有枕骨大孔疝表现。

　　颈总动脉血管造影侧位片可见前脉络膜动脉及后交通动脉在近端被疝出的脑组织压低。在大脑后动脉通过天幕切迹的地方有成角的现象，或后交通动脉、大脑后动脉、脉络膜前动脉等向下移位呈弧形、切迹或变直。前后位片可见上述二血管有向中线移位的表现。

　　总体来看，凡患者在临床上已形成脑疝，必需具备如下条件：①患者一定有颅内压增高的表现;②除部分慢性枕骨大孔疝的患者外，患者一定有不同程度的意识障碍;③患者生命体征改变;④具有脑疝的特有症状，如天幕疝患者生命体征有改变，枕骨大孔疝患者呼吸停止。但具有上述条件的患者不一定都有脑疝。

　　2.脑疝的鉴别诊断：

　　包括两方面的内容：即脑疝与非脑疝的鉴别、两类常见脑疝的鉴别。

　　2.1.意识一个颅内压增高的患者其意识由清醒到发生障碍时，则表明有脑疝形成之可能。除部分慢性枕骨大孔疝患者外，其他急、慢性脑疝的患者一定有不同程度的意识障碍。但在急性颅脑损伤与其他颅内脏增高患者中有意识障碍者不一定都是脑疝。

　　2.2.瞳孔和眼外肌

　　2.2.1.两侧瞳孔均散大：

　　从眼外肌方面来判断：当两侧瞳孔均己散大.或因某种原因(曾用散瞳剂或缩瞳剂、白内障等)不便于检查瞳孔时，如两侧提睑肌的张力稍有差别。其张力较低的一侧，往往系动眼神经首先受压的一侧，并常为首先发生脑疝的一侧。

　　从缺氧方面来判断：在解除缺氧后，经某种降低颅内压的处理或气管切开解除呼吸道阻塞后，如两侧散大的瞳孔均缩小，则常表明与脑干急性缺氧有关;如一侧缩小而另一侧仍然散大，则散大侧常系动眼神经受压侧，并且可能是脑疝侧，同时也说明缩小侧之所以缩小，与脑干缺氧有关;如两侧瞳孔仍散大则应当考虑是否为病程近末期，既可能是脑干已经发生了严重的缺氧性或其他器质性的损害。也可能是两侧仍有脑疝形成。

　　从手术的效果方面来判断：假如小脑幕切迹疝系由颞区的硬脑膜外血肿所引起，清除血肿后，通常是对侧瞳孔首先缩小，再是血肿侧缩小。而且常在瞳孔恢复正常后眼外肌才恢复止常;如血肿侧已缩小，对侧仍散大，则应当怀疑是否有脑疝存在。如果手术中颅内压已明显降低.手术侧瞳孔缩小，对侧仍散大，转瞬间颅内压又增高，手术侧卫散大，也应当怀疑对侧是否有脑疝，而且还要想到对侧有一巨大占位性病变存在的可能;如果手术后病情一度好转，散小时后再出现这种情况，除考虑对侧有无脑疝外，还应当考虑到手术侧又有血肿形成或发生积渡，或脑挫伤脑水肿、肿胀所致。手术后对侧瞳孔已缩小，同侧瞳孔仍散大，或有缩小又未达到正常，如颅内压太高，减压又不充分，则表明脑疝未解除;如颅内压不高，减压又充分。则为动眼神经受压时间过长发生麻痹或其他原因所致。手术后两侧瞳孔仍散大，如颅内压高则表示脑疝未解除;如颅内压不高，则表示动眼神经麻痹或其他原因所致。

　　2.2.2.两侧瞳孔尚有大小差别：假使瞳孔较大侧的对光反应较灵敏，眼外肌无麻痹现象。较小侧对光反应减弱，提睑肌的张力较低。常说明脑疝位于瞳孔较小的一侧。此乃系脑疝早期，副交感神经纤维尚处于受刺激的阶段所致。

　　如果伤后立即发生一侧瞳孔散大，对光反应消失或者还伴有眼外肌、三叉神经第一支麻痹等症状，而病情尚不稳定，甚至意识完全清楚，另一侧的瞳孔及眼外肌均上正常，诊断时则要考虑到是否为单纯的动眼神经损伤、眼球内出血、眶尖部骨折、此侧曾用散瞳剂或视神经损伤，关于这些情况的鉴别诊断见表30—l。

　　诊断时必须联系病程进展、其他体征及对侧跟部的症状。但是也应考虑到，在这些情况的基础上，在其同侧或对侧仍有可能发生小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝。

　　原发性脑干损伤：常常在伤后立即出现两侧瞳孔大小不等，一侧或两侧时大时小，对称性缩小或散大，对称性或不对称性的对光反应改变或伴有跟球位置异常等。如果在这种损伤的基础上发生小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝，则不一定发生前述那些有规律性的眼部症状。

　　枕骨大孔疝：枕骨大孔疝时，瞳孔最初常为对称性缩小，继而散大，对光反应也减弱继而消失.这是脑干急性缺氧时损害动眼神经核的结果。枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的鉴别诊断见表30—2。

　　2.2.3.锥体束受损征：在诊断小脑幕切迹疝时，对偏瘫评估时还要考虑到下列几点：

　　一侧锥体束在任何部位受损都可能引起偏瘫，如系直接损伤运动区、中脑脚、脑干等处，伤后立即出现症状，有的逐步显示出来.如血肿逐步增大后使运动区受压或脑水肿波投到运动区等，这种情况的偏瘫是继发性的，是缓慢出现的，与上面提到的因脑疝所致的偏椎无从鉴别，在脑疝症状明显化之后也根本无从分辨何为引起此征的主要原因。

　　脑疝引起的偏瘫是与脑疝的其他症状相应且合并出现的，是逐步发腱而来的，不会是孤立的。

　　脑疝引起的偏瘫常为轻瘫。

　　有发生一侧去大脑强直，应与偏瘫鉴别开来。

　　脑疝晚期病例常有双侧。

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