汉滩病毒肺综合征 （汉滩病毒肺综合征,汉滩病毒,病毒感染）

　　病原学

　　美国CDC等单位的科研人员应用IFA和ELISA方法从患者血清中检出可以和汉滩病毒抗原起反应的IgM和IgG抗体。后应用普马拉病毒和汉滩病毒的核苷酸序列设计的引物，应用逆转录聚合酶链反应的方法，从患者的肺及其他器官组织中扩增出汉滩病毒的核苷酸序列。证实本病病原是一种新的汉滩病毒，以后又应用Vero-E6细胞从病人尸检标本中分离出病毒。根据最早发现该病毒的地区而将病毒命名为四角病毒。后米又重新命名为辛诺柏病毒，亦有称为无名病毒。SNV电镜检查是一种粗糙的圆球形，平均直径112nm，有致密的包膜及细的表面突起，7nm长的丝状核衣壳存在于病毒颗粒内。

　　对SNV的进一步研究发现基因重排在SNV中很常见，因此SNV存在着不同亚型。应用定量PCR的方法测定SNV的L、M、S片段mRNA的转录，发现3个片段mRNA转录开始的时间不同.达到峰值和持续时间均不同。根据病毒核苷酸序列的测定目前认为引起汉滩病毒肺综合征的病原至少有9型汉滩病毒属相关病毒，除辛诺柏病毒外，还包括纽约病毒(New York virus.NYV)、纽约I型病毒(NYV-I)、长沼病毒(Bayou virus，BAYV)、黑渠港病毒(Black Creek Canal virus，BCCV)。近年来报告较多的新的病毒是南美洲，特别是阿根廷的安第斯病毒(Andes virus.ANDV)、巴西和玻利维亚的Laguna Negra virus、Araragura virus.以及中美洲巴拿马的Choclo virus等。

　　以上汉滩病毒肺综合征相关病毒的免疫原性与引起肾综合征出血热的普马拉病毒和希望山病毒有弱的中和反应，但与汉滩病毒和汉城病毒却很少有交叉中和反应。

　　流行病学

　　1.宿主动物和传染源 本病宿主动物和传染源是啮齿类。目前已证实鹿鼠是辛诺柏病毒的宿主动物，白足鼠主要携带纽约病毒和纽约I型病毒，米鼠携带长沼病毒，棉鼠携带黑渠谐病毒。患者是否可以成为传染源仍有不同看法，需进一步研究。

　　2.传播途径 主要通过鼠类带病毒的排泄物如尿、粪和分泌物如唾掖等，以气溶胶的方式传播。此外，接触携带病毒的动物亦可感染。阿根廷曾报道存在人与人之间的传播，因此是否存在人与人之间传播尚有待进步证实。与肾综合征出血热不同的是，HPS没有发现母婴垂直传播。Howard等报道5例妊娠期感染SNV引起HPS的妇女，在妊娠13—29周时发病，其中1例死亡，2例流产。对流产的2例胎儿和3只胎盘进行免疫组化检查，没有发现汉滩病毒抗原，他们对3例存活婴儿作血清学检查.没有发现血清学转换。因而认为没有证据表明SNV能引起垂直传播。

　　3.流行地区 自从1993年确诊汉滩病毒肺综合征在美国西南的四角地区流行以来，目前已证实本病在美国的28个州均有病例发现。75%的患者居住在农村.除美国外美洲的加拿大、巴西、巴拉圭、阿根廷、智利、玻利维亚以及欧洲的德国、前南斯拉夫、瑞典和比利时均有病例发现。在美国作为回顾性诊断，1959年l例符合汉滩病毒肺综合征的临床表现经治疗而痊愈的患者，1994年随访时检出抗-SNVIgC抗体。1978年和1983年死于非心源性肺水肿的2例患者，尸检组织经免疫组化检查.发现均存在汉滩病毒抗原，证明为汉滩病毒感染。说明HPS在50年代已经存在，但当时未形成流行，是人们并不认识而已。因而流行地区除美洲和欧洲外，很可能其他洲亦存在，尤其是我国作为流行性出血热的高发区，存在的可能性更大，需医务工作者注意观察和发现。

　　4.易感人群 人群普遍易感。根据1995年美国122例汉滩病毒肺综合征患者报道，发病年龄11～69岁.平均35岁，男女比为55：45。大部分患者居住在农村，此外动物学家和现场生物工作者亦易感染率病。

　　5.发病季节 美围报道为春夏季，4～7月为主.秋季亦有病例报道。

　　发病机制和病理

　　1.发病机制 HPS的发病机制.目前认为肺脏是本病原发靶器官，而肺毛细血管内皮细胞是HPS相关病毒感染的主要靶细胞.这些内皮细胞被严重感染，由于病毒的直接作用以及细胞毒T淋巴细胞(CTL)及其他免疫细胞对感染病毒的靶器官和靶细胞的杀伤作用，以及各类炎性细胞因子的作用下导致肺毛细血管通透性增加，引起大量血浆外渗，进入肺间质和肺泡内，引起非心源性肺水肿，临床上出现呼吸窘迫综合征。组化检查发现病毒抗原广泛分布于肺毛细血管内皮细胞及心、肾、胰、肾上腺及骨骼肌等细胞内，因此一般认为其发病机制是病毒对细胞的直接损害作用或病毒介导的免疫反应导致细胞受搅所致。Garilowkaya等发现致病性HV，如NYV一1及ANDV及HTNV等感染血管内皮细胞后能够抑制内皮细胞上的β3整合素的功能，从而影响血管内皮细胞生长因子(VEGF)的调节作用，因而显著增加内皮细胞的通透性，而非致病的HV，如希望山病毒和Tula virus则无此作用.因而不增加内皮细胞诏透性。

　　1)关于HPS相关病毒如何感染宿主靶细胞的，Gavrilovskaya等通过实验证明β3整合素的抗体能抑制HPS相关病毒进入人的脐静脉内皮细胞和Vero E6细胞，因而认为HPS相关病毒是通过与存在于内皮细胞、单核巨噬细胞和血小板等细胞表面的B3整合素相结合而进入宿主细胞从而感染这些细胞。此外实验证明细胞表面的精基磷酸酰肌醇(GPI)亦为病毒进入宿主细胞的共同因子。关于病毒载量在HPS发病中作用，Terajima等对26例HPS患者进行血清定量RT-PCR检测SNV，所用引物为S片段，RT-PCR产：物且经Soulhern blot验证。结果26例中有20例病毒RNA阳性。其中9倒垂危最后死亡的病人中 7例阳性，17例最后存括的病人中13例阳性。垂危病人的病毒定量为(106.7±1.4)c/mI，存活病人为(105.8±1.3)c/m1。垂危而最后死亡者的病毒定量高于存活者1log10。该作者认为病毒血症的水平与肺细胞感染的病毒抗原水平相关，这种高水平的病毒血症亦能触发免疫病理发病。研究的结果倾向于死亡患者比存活者有较高的病毒RNA拷贝水平。而且他们还发现病毒RNA拷贝的量与患者血小板减少及血液浓缩程度相关。

　　2)关于免疫发病机制：①B细胞介导的免疫反应：Koster等沣意到HPS患者发生肺水肿前，血液循环中已存在抗-SNV的lgM和IgC抗体。为此他们对11个病例进行血液循环免疫复合物的检查，但全部阴性。仅1例检出抗血小板糖蛋白的IgG，血浆中C3a、C4a和C5a等补体成分是正常或稍高。而在不同病期外周血进行涂片作淋巴细胞计数，表明多数是CD3、CD8和CD4淋巴细胞，说明患者的病变是T细胞介导的免疫反应，并非B细胞介导的。②T细胞升导的免疫反应：Ennis等从HPS患者外周血中分离单个核细胞。用白细胞介素-2或能表达SNV蛋白的重组痘苗病毒进行刺激后再培养。结果发现这些患者的CD8+和CD4+T淋巴细胞克隆株，能识别不同分离株中汉滩病毒的高保守区域，有些则能识别由靶细胞表达。其遗传距离较远的病毒株序列，因而认为HPS发病中，T细胞表位的交叉反应可能是很重要的。Van Epps等认为HIS的发病机制，像其他许多病毒感染的疾病一样，CTL的反应既有清除病毒的作用，又能诱导免疫病理作用。HPS患者周围血T细胞亚群分析表明CD8+细胞明显增高。HPS患者肺血管内皮细胞附近亦发现CD8+CTL淋巴细胞浸润。Ennis等从HPS病人血液中克隆CD8+细胞发现它能杀死表达SNV N蛋白的靶细胞。作者推测，在HPS患者CTL能杀死感染病毒的肺细胞(包括肺内皮细胞和上皮细胞)，因而影响到内皮细胞的屏障作用和维持血管完整的功能。此外，近年来还发现SHV特异性CTL在血液循环中出现比例的高低与HPS病情严重程度呈正相关.因而支持对SNV具有特异性CTL在HIS发病机制中起重要作用的观点。Koster等检测了HP5患者的HLA分型，发现HLA B35的组织分型与SNV引起的重型HPS相关，提示T淋巴细胞在加重疾病中的作用.同时支持细胞免疫反应在HPS发病中的作用。

　　3)关于细胞因子：为了解细胞因子在HPS发病机制中的作用，Mori等应用免疫细胞染色法.从尸检组织中观察和计算细胞因子产生细胞，包括单核因子IL-Iα、IL-β、IL-6及IFN-α和淋巴细胞因于IFN.γ、IL-2、IL-4及TNF-β。结果发现HPS患者肺和脾组织中存在大量产生细胞因子的细胞，而肝脏和肾脏却很少，死于非HPS的ARDS患者，肺部产生细胞园子的细胞仪中度增加，而死于非ARDS患者肺部却很少或没有检出这些细胞，因而认为局部细胞因子产物，可能在HPS的发病中起重要作用。Kaner Va等认为激活的巨噬细胞所释放的NO及IFN-α在HPS的发病机制中也起重要作用。

　　2.病理 不同病毒引起的汉滩病毒综合征，其病理变化有所差异。SNV引起的HPS有严重的肺水肿和胸膜渗液，但没有腹膜渗出。显微镜检可见肺泡内水肿，有少至中等量的透明膜。肺间质可见少到中等量的淋巴细胞浸润。少数病人脾脏轻度肿大，脾小动脉及红髓区可见异型淋巴细胞，多数患者在肺、骨髓、淋巴、肝、脾能发现大量免疫母细胞型细胞。肾脏、心脏和脑部肉眼观正常，显微镜检无明显异常。少数病人有胃肠出血，而由长沼病毒引起HPS病理检查除肺水肿和肺不张外，可见严重胸膜渗液.腹膜和心包渗液。以及脑水肿。显微镜检可见间质性肺炎、肺泡内外有单核细胞和中性粒细胞漫润，肺泡内可见大量水肿液和纤维素。并可观察到肺泡Ⅱ型细胞的增生。肾脏病变与早期肾小管坏死相一致。