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克里米亚-新疆出血热的诊断

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　　1.实验室检查：

　　1.1.一般检查

　　1.1.1.血红蛋白和红细胞计数：绝大部分发病早期的患者红细胞计数在正常范围;80%的病人血红蛋白在正常范围，15%的病人低于10g，4%病人高于16g。

　　1.1.2.白细胞计数及分类：白细胞总数有偏低现象，但死亡病例白细胞在发病初期往往升高。但两类病人均有明显的中性粒细胞核左移现象，且末梢血液中出现早幼、中幼和晚幼粒细胞.约占总数的10%以上。

　　1.1.3.血小板：血小板的减少是一个重要的特征。50%的病人在发病早期即低于100 x 10^9/L，约有13%左右的病人入院时仅(20～30)x 10^9/I。一般在发病的6～9口值最低，重症病例于发病早期已处于极低值。

　　1.1.4.出血、凝血时间：部分病人出、凝血时间稍有延长，出血时间1-3分钟，凝血时间波动在13分钟左右，个别病人长达28分钟。

　　1.1.5.蛋白尿：早期病人呈现不同程度的蛋白尿，常在“+”～“+++”之间.少数病例可选“++++”。个别可见透明管型或血细胞管型，肾功能轻度损害。

　　1.1.6.肝功能：于发病早期即可出现轻度的肝功能异常，血清丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)升高，部分患者血清胆红素升高。

　　1.2.血清学试验

　　1.2.1.补体结合试验(CFT)：它是需要有补体参加下的抗原与其特异抗体之间的一种反应。

　　1.2.2.中和试验：抗体在病毒感染后饿复期病人血清及实验动物的特异性免疫血清中含有的中和其相应病毒的能力。它是特异性最高的血清学方法。

　　1.2.3.反向间接血凝和血凝抑制试验：用以检测标本中的抗原性和各种动物血清中的抗体。本法的优点是简便快速，便于农村、牧区条件简陋的实验室开展工作。

　　1.2.4.应用ELISA双抗体夹心法：本法用于抗原的检出和定量分析。

　　1.2.5.抗体捕捉ELISA法检测急性期病人特异性IgM抗体：用于早期快速诊断和诊断现症感染区别既往感染的依据。该法在测IgM抗体时不受血清中IgC抗体的干扰，IgM抗体一般于疾病的第3日就能检测到，克里米亚-新疆出血热病人在病后第5日IgM抗体已达很高滴度。

　　1.2.6.蛋白质印迹试验(western blot)：本法具有灵敏度高，特异性强的优点，可检出10一100ng的蛋白质区带，适用于检测微量的抗原或抗体。

　　1.3.分子生物学技术：PCR及核酸杂交等分子生物学诊断技术是血清学方法的有力补充。现在，PCR已经成为检测CCHFV的一项主要手段。PCR技术灵敏度高、简便快速。尤其是最近发展起来的实时荧光定量PCR技术，更具有污染率低、灵敏度和特异性更高、速度更快的特点。例如，Drosten等用实时定量PCR法检测CCHFV。在发病后第3日已经能检测到7.7×10^5病毒拷贝数，此时抗体检测还呈阴性.到第16日时，前者为阴性而后者却可以检测到高浓度的IgM和IgG，因此实时PCR技术非常适合于病毒的早期快速检测.所扩增的病毒互补DNA可以用来进行序列分析和系统进化分析。我国的马本江等通过RT-PCR扩增出完整的CCHFV的NP基因，并进～步将扩增产物进行序列分析并进行了高效表达，从而将融合蛋白经纯化后用于抗体检测。

　　1.4.病毒分离：病人的确诊一般需经过从血清中分离病毒或通过活检从肝脏中分离病毒。传统的病毒分离方法是进行新生小鼠体内、脑内或腹膜接种。用细胞培养方法分离病毒更加方懂快捷，但是灵敏度稍低且只能检测到高浓度病毒。细胞LLF—MK2、Vero、BHK-21和SW-13对CCHFV易感，培养4～7日能获得最高的病毒滴度(107-l08PFu/ml)。

　　2.诊断和鉴别诊断：

　　2.1.诊断流行病学资料和患者的临床表现对临床诊断有一定的帮助，但确诊要依靠病毒分离、血清学试验和分子生物学试验。在病程的前8日很容易分离得到病毒，用ELISA双抗体夹心法或反向血凝法检测血清中的循环抗原，亦可用ELISA抗体捕捉法检测特异性gIM，并结合实时荧光定量PCR技术检测病毒RNA即可作出早期诊断。

　　2.2.鉴别诊断

　　2.2.1.本病在早期时需与下列疾病鉴别：

　　流行性脑脊髓膜炎：本病多发于冬春季，以儿章和青年多见，起病急，畏寒、高热、头痛、呕吐、嗜睡，精神萎靡或烦躁不安。暴发型可在24小时内出现皮肤、黏膜瘀点、瘀斑或皮下大片出血。白细胞明显升高，腩脊液压力增高，呈混浊或脓样，蛋白增加，直接涂片可见脑膜炎球菌等。

　　败血症：起病较急，有寒战、商热，多为弛张型，亦可为间歇热或不规则热型.出汗多，呼吸快。皮肤黏膜可见瘀点或皮疹，肝脾常肿大。白细胞数明显增高.核左移。但本病发病前常有皮肤、伤口感染或咽部、中耳、肺部、胆道、肠道或泌尿生殖系统等感染史。

　　伤寒：起病缓慢，多无寒战，相对缓脉明显，起病后7日出疹，为攻瑰疹，直径2-4mm，压之褪色，分布以腹部最多，胸背较少。脾脏肿大，白细胞正常或减少。消化系统症状较明显并伴头痛、耳鸣和听力减退，无脏器出血症状。

　　斑疹伤寒：起病急，寒战、头痛、高热，发病3～5日皮肤出现斑疹，大小不等散布于四肢及躯干，暗红色，加压不褪色。肝脾肿大，束臂试验阳性。白细胞多在正常范围。病程2周后外斐反应阳性。

　　2.2.2.与血液及血管系统疾病鉴别：

　　血小板减少性紫癜：起病可急可缓。女性多见，多数不发热或有低热。表现为皮肤和黏膜下多发性出血，癀点、瘀斑，皮肤出血多见于四肢，轻度脾大。白细胞正常，血小板减少，出血时间延长，凝血时间正常，血块退缩不良。

　　过敏性紫癜：与某种过敏物质有关，引起毛细血管通透性增加，血液渗出引起紫癜。多见于青少年。发病较急.紫癜多见于四肢远端，两侧对称，呈斑丘疹状;有时合并荨麻疹，血管神经性水肿等：很少发生大出血。出血、凝血时间及血小板数均正常。

　　遗传性出血性毛细血管扩张症：本病较少见，皮肤上有典型细点状成簇的扩张血管，聚合成红色斑片，有反复的出血症状，如鼻出血、消化道出血、血尿及月经过多。本病有遗传性，家族中常有相同患者.原因不明。血小板和出血、凝血时间等均正常。

　　4)维生素C缺乏症：起病慢，皮肤有出血点，齿龈红肿易出血，重者可有鼻出血、消化道出血等.并伴有贫血。

　　2.2.3.与其他出血热和钩体病鉴别：

　　流行性出血热：多发病于4-7月及11～1月，宿主动物主要为黑线姬鼠、褐家鼠。潜伏期4～46日.临床主要表现为发热、肾损害和出血，白细胞升高，血小板减少不明显，蛋白尿严重在+++以上，肝损害轻。

　　登革热：多发病于5～11月，因伊蚊叮咬而传播。动物宿主主要为猴、蝙蝠等。潜伏期5～8 日.临床主要表现为骨、关节、肌肉疼痛。白细胞、淋巴细胞减少，血小板正常.蛋白尿轻，肝损害亦轻。

　　钩端螺旋体病：多发病于6-10月，经疫水传播。动物宿主以黄胸鼠、黑线姬鼠、褐家鼠、猪、犬为主。潜伏期7～14日，临床主要表现为发热、全身痛、腓肠肌疼痛。轻度蛋白尿，肝损害较重，常可见黄疸及出血。

　　3.并发症和后遗症：病程中可并世休克，肾衰竭，肝、肾、脑垂体组织有不同程度的出血坏死，愈后不留后遗症。

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