1.辨证论治:
治疗原则:本病总以正气亏损,痨虫入侵,肺阴耗伤所致,故治疗可遵循《医学正传·劳极》提出的“一则杀其虫,以绝其根本;一则补其虚。以复其真元”两大原则。杀虫是针对病因的治疗,补其虚以复其真元,以提高抗病能力。但补虚培元还要根据受损脏器的不同及病性的差异而恰当辨证治疗。早期以痨虫肆虐蚀肺,肺损阴亏为主,当执滋阴润肺治痨法。中期若肺损及肾,水亏火旺,当执滋阴降火治痨法;若阴伤气耗,肺脾同病,当执益气养阴治痨法。后期久延病重,阴阳两虚,肺脾。肾同损,当执滋阴补阳培本法。
2.分证论治:
2.1.肺阴亏损证
2.1.1.症舌脉:干咳,痰少黏白,或带血丝,咳声短促,胸部隐痛,手足心热,口干咽燥,舌质红,苔薄。脉细数。
2.1.2.病机分析:多因禀赋薄弱,调摄失宜,久病或病后失调,致邪热燥气犯肺,损耗肺阴,痨虫乘虚伤人,使肺阴更伤,肺失滋润,而致干咳,或痰少黏白,咳声短促,胸部隐痛;阴虚内热,故见午后手足心热;久咳或内热损伤肺络,故有时痰中带血;燥热伤肺,津液被灼而口燥晒干;舌红,苔薄,脉细数,均为肺阴不足之象。
2.1.3.治法:滋阴润肺,杀虫止咳。
2.1.4.方药运用:
2.1.4.1.常用方:月华丸加减。药用牛地黄、熟地黄、天冬、麦冬、沙参、百部、獭肝、川贝母、二三七、白及、茯苓、山药。
方中以生地、熟地、天冬、麦冬、沙参滋阴清热润肺;百部、獭肝、贝母杀虫润肺止咳;三七、白及以止血;茯苓、山药以资脾胃化源,生津保肺。全方标本同治,共奏滋阴润肺、杀虫清热、镇咳、止血之功。
2.1.4.2.加减:咳嗽甚者,加杏仁、瓜蒌止咳化痰;胸痛明显者,加郁金行气止痛;咯血者,加仙鹤草、白茅根止血;骨蒸潮热者,加银柴胡、功劳叶、白薇清热除蒸。
2.1.4.3.临证参考:月华丸寓有培土生金作用,且长于止血和络及杀虫。正如唐容川《血证论·痨瘵》所云,其“义取补虚,而去瘀杀虫兼施,其治乃万全之策”。但需要一提的是,用药时须照顾肺清肃润降的生理特点,以凉润轻宣微苦之品为安。轻宣润降,巧拨宣肃之灵机,切不可浪进辛温燥品,以免劫伤气阴。
2.2.阴虚火旺证
2.2.1.症舌脉:咳呛气急,咯血.痰少黏白或黄,口干咽燥,午后颧红,潮热,骨蒸,盗汗,舌红或绛,苔薄黄或剥,脉弦细数。
2.2.2.病机分析:此多因肺痨日久。肺之阴虚不复,久而及肾,致肺肾同病,或为青壮之年,纵情恣欲,耗精伤血,而成阴虚火旺之证。肺肾阴伤,虚火上炎,灼津为痰,故咳呛气息,痰少黏白或黄;虚火灼伤血络,则咯血;水亏火旺,则见午后颧红,口咽干燥,潮热骨蒸;阴虚火旺,迫津外泄而盗汗;舌红或绛,苔薄黄或剥,脉弦细数,均为阴虚火旺之象。
2.2.3.治法:滋阴降火,补肺益肾。
2.2.4.方药运用:
2.2.4.1.常用方:百合固金汤加减。药用生地黄、熟地黄、麦冬、百合、玄参、龟甲、鳖甲、知母、胡黄连、银柴胡、白及、三七。
方中以二地为君,重在滋补肾水,亦能润泽肺阴,生地兼能凉血止血,且滋阴以降火;配百合润肺止咳,麦冬滋肺清热,玄参滋补肺肾之阴,又凉血而降虚火,龟甲、鳖甲、知母养阴清热,胡黄连、银柴胡清热除蒸,白及、三七活血止血。全方合力,使肺肾得滋,阴血得养,虚火降,咳痰止,而诸症自愈。
2.2.4.2.加减:咳嗽痰黄量多者.加瓜蒌、鱼腥草、黄芩;便秘腹胀者,加大黄、麻仁润肠通便;盗汗明显者,加乌梅、龙骨、牡蛎收敛止汗;咯血量多者,加白茅根、仙鹤草、紫珠草止血。
2.2.4.3.临证参考:肺肾阴虚,可因肺虚不能制肝和肾虚不能养肝而使肝火偏旺,同时肺虚心火客乘,肾虚水不济火,而使心火上炎。因此,治疗时在滋阴降火、补肺益肾的同时,佐以潜降安神之品,如生龙骨、牡蛎、白芍等。若以骨蒸潮热盗汗为主症者,宜用秦艽鳖甲散。若虚火刑金伤肺络,咯血不止者,可合用十灰散加强止血作用。
2.3.气阴两虚证
2.3.1.症舌脉:咳嗽无力,气短声低,咯痰清稀,偶有咯血,神疲乏力,自汗盗汗,或食少腹胀便溏,舌质红嫩,答薄,脉弱而数。
2.3.2.病机分析:肺主气,喜润恶燥,若痨虫侵蚀于肺,先伤肺阴,再耗肺气,气阴亏耗,清肃之令不行,则肺气上逆而咳。肺气虚故咳嗽无力,气短声低,神疲乏力;咳久损伤肺络,故偶有咯血;气虚卫外不固而自汗;阴虚火旺迫津外泄则盗汗;肺虚及脾,子盗母气,则肺脾同病,脾失运化而聚湿生痰,故咯痰清稀;脾气虚,运化无力,则食少腹胀便溏;舌质嫩,苔薄,脉弱而数均为气阴两虚之象。
2.3.3.治法:益气养阴,润肺止咳。
2.3.4.方药运用:
2.3.4.1.常用方:保真汤加减。药用人参、白术、茯苓、生甘草、炙黄芪、五昧子、生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、生白芍、地骨皮、莲子心、百部、白及、当归。
方中人参、白术、茯苓、五味子、牛甘草、炙黄先朴益肺脾之气;生地、熟地、天冬、麦冬养阴润肺;白芍、当归滋阴养血;莲子心清心除烦;地骨皮退虚热;百部、白及补肺杀虫。
2.3.4.2.加减:阴伤明显,潮热骨蒸者,加银柴胡、龟甲、鳖甲滋阴退热;咳嗽剧,痰多色白者,加紫菀、款冬花止咳化痰;气虚明显,汗出较多者,加浮小麦、牡蛎收敛止汗;夹有湿盛症状,配半夏、陈皮燥湿化痰;咯血较著者,加山萸肉、仙鹤草、三七等合补气药以摄血;脾虚,便溏食少。腹胀明显者,加谷芽、鸡内金、橘白等甘淡健脾,忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。
2.3.4.3.临证参考:保真汤长于补气益阴清热,主治三阴交亏,气阴两伤之形疲体倦、咳而短气、劳热骨蒸等。若气阴两虚,干咳,咽燥咯血,肌肉消瘦,且肺病及脾,子盗母气,肺脾两虚,食少腹胀,便溏,面浮神倦,咳而气短,痰多清稀者,可选参苓白术散健脾益气。培土生金。对脾阳虚,土不生金的肺痨,治以补脾益气,可用补中益气汤加减。对胃阴虚,虚火灼金的肺痨,当滋阴养胃,壮水制火,可选益胃汤、沙参麦冬汤等。对于脾虚生湿者,又当根据寒热之不同,分别予以清热利湿,温化寒湿之品。
2.4.阴阳两虚证
2.4.1.症舌脉:咳逆喘息,痰呈泡沫状或夹血,形寒自汗,声嘶音哑,形体消瘦,或有浮肿、腹泻等症,舌质淡而少津,苔光剥,脉微数或虚数无力。
2.4.2.病机分析:此型多为肺痨经久不愈,阴损及阳而致,多属本病的后期危证。肺虚气逆,则咳逆喘息,痰旱泡沫状;肺络受损,则痰中带血;脾肾阳虚,则形寒自汗。或有浮肿、腹泻等症;肺肾阴虚,声道失润,故形体消瘦,声音嘶哑;舌质淡而少津,苔光剥,脉微数或虚数无力,均为阴阳两虚之象。
2.4.3.治法:滋阴补阳,培元固本。
2.4.4.方药运用:
2.4.4.1.常用方:补天大造丸加减。药用人参、黄芪、白术、山药、茯苓、当归、白芍药、熟地黄、枸杞子、紫河车、龟甲、鹿角、远志、酸枣仁。
方中人参、黄芪、白术、山药、茯苓补脾肺之气;当归、白芍、熟地、枸杞子培育阴精;紫河车、龟甲、鹿角阴阳并补,厚味填精;远志、酸枣仁宁心安神。
2.4.4.2.加减:肾虚气逆喘息,配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气;阴虚偏重者,加麦冬、五味子滋阴补肾;心悸气短者,加紫石英、丹参镇心安神;浮肿者。加猪苓、茯苓、车前子利水渗湿;五更泄泻者,加肉豆蔻、补骨脂温肾暖脾;身体大肉尽脱者,加阿胶、猪脊髓填精补血。
2.4.4.3.临证参考:本证属肺痨后期,正气耗竭,阴阳并亏,因此处方用药应掌握以下几点:一是本着“有胃气则生,无胃气则死”的原则,注意患者的食纳情况,分别采取平补或峻补法。若杳不思食。再用滋补峻剂,不仅无效,反增痞满呕恶,即使胃纳尚好,进补剂时,亦应佐以健运脾胃之品,如砂仁、陈皮、焦符芽、焦麦芽等。二是补剂既要持平,又要有所侧重。如阴虚为主者,补阳药宜减,以防虚火上浮;阳气偏虚者,滋阴药应减,以免阳气虚陷而洞泄。三是不能忘记祛邪,同时抗痨杀虫。
2.5.瘀血痹阻证
2.5.1.症舌脉:咳嗽咯血不止,血色暗而有块,胸痛如刺。午后或夜间发热,肌肤甲错,面色黧黑,身体消瘦,舌质黯或有瘀斑,脉涩。
2.5.2.病机分析:此证多因忧郁伤肝,肝气郁滞。气滞则血行滞涩,或因伤湿、暴饮、房事不节,劳役过度等原因,导致营卫失和,气机阻滞,经络阻塞,瘀血内停,复感痨虫而发。瘀阻肺络,可见咳嗽咯血不止,血色暗而有块,胸痛如刺;瘀积化热,耗伤阴津.故见午后或夜间发热;血瘀内阻,新血不生,无以荣于肌肤,故肌肤甲错,面色黧黑,身体赢瘦;舌质黯或有瘀斑,脉涩,皆为瘀血痹阻之象。
2.5.3.治法:活血祛瘀生新。
2.5.4.方药运用:
2.5.4.1.常用方:大黄庶虫虫丸加减。药用大黄、庶虫虫、桃仁、丹参、生地黄、白芍药、杏仁、黄芩、百部、生甘草。
方中大黄、庶虫虫攻下瘀血,以通其血脉,大黄并能凉血泄热,共为君药;桃仁、丹参助君药活血祛瘀,通络行血为臣;生地黄、白芍药滋阴养血,杏仁开宣肺气,通利气机。黄芩配大黄、生地清瘀热,百部止咳杀虫共为佐药;片草和中补虚,使祛瘀而不伤气,并调和药性为使药。
2.5.4.2.加减:咯血不止,色黯有块者,加三七、郁金、花蕊石化瘀止血;午后低热,盗汗者,加秦皮、地骨皮、银柴胡退虚热;胸痛明显者,加丝瓜络、郁金、延胡索理气止痛;口燥咽干者,加沙参、麦冬养阴润燥。
2.5.4.3.临证参考:肺痨由瘀血致虚,或虚而兼瘀血之证者亦每有所见,临证时当辨其有无瘀血。若属因瘀血致虚者,当活血祛瘀以生新;若属虚而兼有瘀血者,当先祛其瘀,后补其虚,或用攻补兼施之法。
3.其他疗法:
3.1.中成药
3.1.1.养阴清肺糖浆:每次20ml,每日2次。适用于阴虚肺燥,咽喉干痛,干咳少痰,或痰中带血。
3.1.2.阿胶:每次3~9g。每日2次,口服。适用于阴血不足,肺燥咳嗽、咯血等症。
3.2.单验方
3.2.1.白及散:白及、百部、牡蛎、炮穿山甲等分研粉,如病灶有活动,百部加倍,每服3~5g,每日2~3次。
3.2.2.羊胆,烘干,研粉装胶囊,每服1粒,每日3次。
3.2.3.宁肺散:百部、白及、三七。上药等量研末,每服1.5g,1日2~3次。具止咳止血功效。
3.2.4.大蒜对于肺痨颇有效验,内服外用均可,或每次以30g佐餐,每日3次,或以鲜大蒜泥,置纱布上贴双涌泉穴20~30分钟,局部疼痛时取下。
3.2.5.野百合、款冬花各90g,蜂蜜300g,共煎成膏,分为40次量。每日3次,开水送服。
3.3.外治法
3.3.1.净灵脂、白芥子各15g,牛甘草6g,研末,大蒜泥15g同捣匀,入醋少量,摊纱布上,敷颈椎至腰椎夹脊旁开1寸半,约1~2小时皮肤灼热感去之。每7日 1次(《理瀹骈文》,原方有白鸽黄粪15g,麝香0.3g)。
3.3.2.五倍子、飞辰砂敷脐治疗肺痨盗汗:取五倍子粉2~3g,飞辰砂1~15g,加水成糊状,涂在塑料薄膜上敷于脐窝,用胶布固定,24小时为1次。
3.4.针灸
3.4.1.体针:选太渊、肺俞、膏肓、足三里、三阴交、太溪等主穴。肺阴亏损配照海;阴虚火旺配合谷、行间;气阴两虚配脾俞、胃俞、气海;潮热配尺泽、鱼际;盗汗配阴郄;咯血配孔最;遗精配志室;经闭配血海。毫针刺,用补法。
3.4.2.耳针:选肺区敏感点。脾、肾、内分泌、神门等,可用毫针轻刺激,留针15~30分钟,隔日1次,10次为1疗程。
3.4.3.穴位注射:结核穴、中府、肺俞、大椎、膏盲、曲池、足三里等穴,选维生素B1注射液100mg或链霉素0.2g,每次选择2~3穴,轮流使用。
4.转归与预后:肺痨的转归与预后,丰要取决于正气的盛衰。正气较强,加以合理的治疗与适当的调养可逐渐恢复止常,正气较弱,正邪相持不下,病势起伏,形成慢性迁延;若正气大亏,病邪迅速向肺以外传变.形成新的病变;同时由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝,形成五脏亏损。总之,增强患者体质,早期诊断,早期治疗,阻止病情恶化,是预后好坏的关键。
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