肺痨 （肺痨,肺结核）

　　1.辨证论治：

　　治疗原则：本病总以正气亏损，痨虫入侵，肺阴耗伤所致，故治疗可遵循《医学正传·劳极》提出的“一则杀其虫，以绝其根本;一则补其虚。以复其真元”两大原则。杀虫是针对病因的治疗，补其虚以复其真元，以提高抗病能力。但补虚培元还要根据受损脏器的不同及病性的差异而恰当辨证治疗。早期以痨虫肆虐蚀肺，肺损阴亏为主，当执滋阴润肺治痨法。中期若肺损及肾，水亏火旺，当执滋阴降火治痨法;若阴伤气耗，肺脾同病，当执益气养阴治痨法。后期久延病重，阴阳两虚，肺脾。肾同损，当执滋阴补阳培本法。

　　2.分证论治：

　　2.1.肺阴亏损证

　　2.1.1.症舌脉：干咳，痰少黏白，或带血丝，咳声短促，胸部隐痛，手足心热，口干咽燥，舌质红，苔薄。脉细数。

　　2.1.2.病机分析：多因禀赋薄弱，调摄失宜，久病或病后失调，致邪热燥气犯肺，损耗肺阴，痨虫乘虚伤人，使肺阴更伤，肺失滋润，而致干咳，或痰少黏白，咳声短促，胸部隐痛;阴虚内热，故见午后手足心热;久咳或内热损伤肺络，故有时痰中带血;燥热伤肺，津液被灼而口燥晒干;舌红，苔薄，脉细数，均为肺阴不足之象。

　　2.1.3.治法：滋阴润肺，杀虫止咳。

　　2.1.4.方药运用：

　　2.1.4.1.常用方：月华丸加减。药用牛地黄、熟地黄、天冬、麦冬、沙参、百部、獭肝、川贝母、二三七、白及、茯苓、山药。

　　方中以生地、熟地、天冬、麦冬、沙参滋阴清热润肺;百部、獭肝、贝母杀虫润肺止咳;三七、白及以止血;茯苓、山药以资脾胃化源，生津保肺。全方标本同治，共奏滋阴润肺、杀虫清热、镇咳、止血之功。

　　2.1.4.2.加减：咳嗽甚者，加杏仁、瓜蒌止咳化痰;胸痛明显者，加郁金行气止痛;咯血者，加仙鹤草、白茅根止血;骨蒸潮热者，加银柴胡、功劳叶、白薇清热除蒸。

　　2.1.4.3.临证参考：月华丸寓有培土生金作用，且长于止血和络及杀虫。正如唐容川《血证论·痨瘵》所云，其“义取补虚，而去瘀杀虫兼施，其治乃万全之策”。但需要一提的是，用药时须照顾肺清肃润降的生理特点，以凉润轻宣微苦之品为安。轻宣润降，巧拨宣肃之灵机，切不可浪进辛温燥品，以免劫伤气阴。

　　2.2.阴虚火旺证

　　2.2.1.症舌脉：咳呛气急，咯血.痰少黏白或黄，口干咽燥，午后颧红，潮热，骨蒸，盗汗，舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。

　　2.2.2.病机分析：此多因肺痨日久。肺之阴虚不复，久而及肾，致肺肾同病，或为青壮之年，纵情恣欲，耗精伤血，而成阴虚火旺之证。肺肾阴伤，虚火上炎，灼津为痰，故咳呛气息，痰少黏白或黄;虚火灼伤血络，则咯血;水亏火旺，则见午后颧红，口咽干燥，潮热骨蒸;阴虚火旺，迫津外泄而盗汗;舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数，均为阴虚火旺之象。

　　2.2.3.治法：滋阴降火，补肺益肾。

　　2.2.4.方药运用：

　　2.2.4.1.常用方：百合固金汤加减。药用生地黄、熟地黄、麦冬、百合、玄参、龟甲、鳖甲、知母、胡黄连、银柴胡、白及、三七。

　　方中以二地为君，重在滋补肾水，亦能润泽肺阴，生地兼能凉血止血，且滋阴以降火;配百合润肺止咳，麦冬滋肺清热，玄参滋补肺肾之阴，又凉血而降虚火，龟甲、鳖甲、知母养阴清热，胡黄连、银柴胡清热除蒸，白及、三七活血止血。全方合力，使肺肾得滋，阴血得养，虚火降，咳痰止，而诸症自愈。

　　2.2.4.2.加减：咳嗽痰黄量多者.加瓜蒌、鱼腥草、黄芩;便秘腹胀者，加大黄、麻仁润肠通便;盗汗明显者，加乌梅、龙骨、牡蛎收敛止汗;咯血量多者，加白茅根、仙鹤草、紫珠草止血。

　　2.2.4.3.临证参考：肺肾阴虚，可因肺虚不能制肝和肾虚不能养肝而使肝火偏旺，同时肺虚心火客乘，肾虚水不济火，而使心火上炎。因此，治疗时在滋阴降火、补肺益肾的同时，佐以潜降安神之品，如生龙骨、牡蛎、白芍等。若以骨蒸潮热盗汗为主症者，宜用秦艽鳖甲散。若虚火刑金伤肺络，咯血不止者，可合用十灰散加强止血作用。

　　2.3.气阴两虚证

　　2.3.1.症舌脉：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少腹胀便溏，舌质红嫩，答薄，脉弱而数。

　　2.3.2.病机分析：肺主气，喜润恶燥，若痨虫侵蚀于肺，先伤肺阴，再耗肺气，气阴亏耗，清肃之令不行，则肺气上逆而咳。肺气虚故咳嗽无力，气短声低，神疲乏力;咳久损伤肺络，故偶有咯血;气虚卫外不固而自汗;阴虚火旺迫津外泄则盗汗;肺虚及脾，子盗母气，则肺脾同病，脾失运化而聚湿生痰，故咯痰清稀;脾气虚，运化无力，则食少腹胀便溏;舌质嫩，苔薄，脉弱而数均为气阴两虚之象。

　　2.3.3.治法：益气养阴，润肺止咳。

　　2.3.4.方药运用：

　　2.3.4.1.常用方：保真汤加减。药用人参、白术、茯苓、生甘草、炙黄芪、五昧子、生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、生白芍、地骨皮、莲子心、百部、白及、当归。

　　方中人参、白术、茯苓、五味子、牛甘草、炙黄先朴益肺脾之气;生地、熟地、天冬、麦冬养阴润肺;白芍、当归滋阴养血;莲子心清心除烦;地骨皮退虚热;百部、白及补肺杀虫。

　　2.3.4.2.加减：阴伤明显，潮热骨蒸者，加银柴胡、龟甲、鳖甲滋阴退热;咳嗽剧，痰多色白者，加紫菀、款冬花止咳化痰;气虚明显，汗出较多者，加浮小麦、牡蛎收敛止汗;夹有湿盛症状，配半夏、陈皮燥湿化痰;咯血较著者，加山萸肉、仙鹤草、三七等合补气药以摄血;脾虚，便溏食少。腹胀明显者，加谷芽、鸡内金、橘白等甘淡健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。

　　2.3.4.3.临证参考：保真汤长于补气益阴清热，主治三阴交亏，气阴两伤之形疲体倦、咳而短气、劳热骨蒸等。若气阴两虚，干咳，咽燥咯血，肌肉消瘦，且肺病及脾，子盗母气，肺脾两虚，食少腹胀，便溏，面浮神倦，咳而气短，痰多清稀者，可选参苓白术散健脾益气。培土生金。对脾阳虚，土不生金的肺痨，治以补脾益气，可用补中益气汤加减。对胃阴虚，虚火灼金的肺痨，当滋阴养胃，壮水制火，可选益胃汤、沙参麦冬汤等。对于脾虚生湿者，又当根据寒热之不同，分别予以清热利湿，温化寒湿之品。

　　2.4.阴阳两虚证

　　2.4.1.症舌脉：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，或有浮肿、腹泻等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚数无力。

　　2.4.2.病机分析：此型多为肺痨经久不愈，阴损及阳而致，多属本病的后期危证。肺虚气逆，则咳逆喘息，痰旱泡沫状;肺络受损，则痰中带血;脾肾阳虚，则形寒自汗。或有浮肿、腹泻等症;肺肾阴虚，声道失润，故形体消瘦，声音嘶哑;舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚数无力，均为阴阳两虚之象。

　　2.4.3.治法：滋阴补阳，培元固本。

　　2.4.4.方药运用：

　　2.4.4.1.常用方：补天大造丸加减。药用人参、黄芪、白术、山药、茯苓、当归、白芍药、熟地黄、枸杞子、紫河车、龟甲、鹿角、远志、酸枣仁。

　　方中人参、黄芪、白术、山药、茯苓补脾肺之气;当归、白芍、熟地、枸杞子培育阴精;紫河车、龟甲、鹿角阴阳并补，厚味填精;远志、酸枣仁宁心安神。

　　2.4.4.2.加减：肾虚气逆喘息，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气;阴虚偏重者，加麦冬、五味子滋阴补肾;心悸气短者，加紫石英、丹参镇心安神;浮肿者。加猪苓、茯苓、车前子利水渗湿;五更泄泻者，加肉豆蔻、补骨脂温肾暖脾;身体大肉尽脱者，加阿胶、猪脊髓填精补血。

　　2.4.4.3.临证参考：本证属肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，因此处方用药应掌握以下几点：一是本着“有胃气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取平补或峻补法。若杳不思食。再用滋补峻剂，不仅无效，反增痞满呕恶，即使胃纳尚好，进补剂时，亦应佐以健运脾胃之品，如砂仁、陈皮、焦符芽、焦麦芽等。二是补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以防虚火上浮;阳气偏虚者，滋阴药应减，以免阳气虚陷而洞泄。三是不能忘记祛邪，同时抗痨杀虫。

　　2.5.瘀血痹阻证

　　2.5.1.症舌脉：咳嗽咯血不止，血色暗而有块，胸痛如刺。午后或夜间发热，肌肤甲错，面色黧黑，身体消瘦，舌质黯或有瘀斑，脉涩。

　　2.5.2.病机分析：此证多因忧郁伤肝，肝气郁滞。气滞则血行滞涩，或因伤湿、暴饮、房事不节，劳役过度等原因，导致营卫失和，气机阻滞，经络阻塞，瘀血内停，复感痨虫而发。瘀阻肺络，可见咳嗽咯血不止，血色暗而有块，胸痛如刺;瘀积化热，耗伤阴津.故见午后或夜间发热;血瘀内阻，新血不生，无以荣于肌肤，故肌肤甲错，面色黧黑，身体赢瘦;舌质黯或有瘀斑，脉涩，皆为瘀血痹阻之象。

　　2.5.3.治法：活血祛瘀生新。

　　2.5.4.方药运用：

　　2.5.4.1.常用方：大黄庶虫虫丸加减。药用大黄、庶虫虫、桃仁、丹参、生地黄、白芍药、杏仁、黄芩、百部、生甘草。

　　方中大黄、庶虫虫攻下瘀血，以通其血脉，大黄并能凉血泄热，共为君药;桃仁、丹参助君药活血祛瘀，通络行血为臣;生地黄、白芍药滋阴养血，杏仁开宣肺气，通利气机。黄芩配大黄、生地清瘀热，百部止咳杀虫共为佐药;片草和中补虚，使祛瘀而不伤气，并调和药性为使药。

　　2.5.4.2.加减：咯血不止，色黯有块者，加三七、郁金、花蕊石化瘀止血;午后低热，盗汗者，加秦皮、地骨皮、银柴胡退虚热;胸痛明显者，加丝瓜络、郁金、延胡索理气止痛;口燥咽干者，加沙参、麦冬养阴润燥。

　　2.5.4.3.临证参考：肺痨由瘀血致虚，或虚而兼瘀血之证者亦每有所见，临证时当辨其有无瘀血。若属因瘀血致虚者，当活血祛瘀以生新;若属虚而兼有瘀血者，当先祛其瘀，后补其虚，或用攻补兼施之法。

　　3.其他疗法：

　　3.1.中成药

　　3.1.1.养阴清肺糖浆：每次20ml，每日2次。适用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰，或痰中带血。

　　3.1.2.阿胶：每次3～9g。每日2次，口服。适用于阴血不足，肺燥咳嗽、咯血等症。

　　3.2.单验方

　　3.2.1.白及散：白及、百部、牡蛎、炮穿山甲等分研粉，如病灶有活动，百部加倍，每服3～5g，每日2～3次。

　　3.2.2.羊胆，烘干，研粉装胶囊，每服1粒，每日3次。

　　3.2.3.宁肺散：百部、白及、三七。上药等量研末，每服1.5g，1日2～3次。具止咳止血功效。

　　3.2.4.大蒜对于肺痨颇有效验，内服外用均可，或每次以30g佐餐，每日3次，或以鲜大蒜泥，置纱布上贴双涌泉穴20～30分钟，局部疼痛时取下。

　　3.2.5.野百合、款冬花各90g，蜂蜜300g，共煎成膏，分为40次量。每日3次，开水送服。

　　3.3.外治法

　　3.3.1.净灵脂、白芥子各15g，牛甘草6g，研末，大蒜泥15g同捣匀，入醋少量，摊纱布上，敷颈椎至腰椎夹脊旁开1寸半，约1～2小时皮肤灼热感去之。每7日 1次(《理瀹骈文》，原方有白鸽黄粪15g，麝香0.3g)。

　　3.3.2.五倍子、飞辰砂敷脐治疗肺痨盗汗：取五倍子粉2～3g，飞辰砂1～15g，加水成糊状，涂在塑料薄膜上敷于脐窝，用胶布固定，24小时为1次。

　　3.4.针灸

　　3.4.1.体针：选太渊、肺俞、膏肓、足三里、三阴交、太溪等主穴。肺阴亏损配照海;阴虚火旺配合谷、行间;气阴两虚配脾俞、胃俞、气海;潮热配尺泽、鱼际;盗汗配阴郄;咯血配孔最;遗精配志室;经闭配血海。毫针刺，用补法。

　　3.4.2.耳针：选肺区敏感点。脾、肾、内分泌、神门等，可用毫针轻刺激，留针15～30分钟，隔日1次，10次为1疗程。

　　3.4.3.穴位注射：结核穴、中府、肺俞、大椎、膏盲、曲池、足三里等穴，选维生素B1注射液100mg或链霉素0.2g，每次选择2～3穴，轮流使用。

　　4.转归与预后：肺痨的转归与预后，丰要取决于正气的盛衰。正气较强，加以合理的治疗与适当的调养可逐渐恢复止常，正气较弱，正邪相持不下，病势起伏，形成慢性迁延;若正气大亏，病邪迅速向肺以外传变.形成新的病变;同时由肺之虚而逐渐损及脾肾心肝，形成五脏亏损。总之，增强患者体质，早期诊断，早期治疗，阻止病情恶化，是预后好坏的关键。