胸痹心痛 （胸痹心痛,胸痛）

　　1.辨证论治：

　　1.1.辨证要点

　　1.1.1.辨病位病位在心及心之脉络，涉及肝、脾、肾三脏。胸闷，膺背肩胛间痛，短气，此病在心及心之脉络;病由暴怒、忧思而起，胸闷膺痛，尚有胸胁支满，胁下痛，此病位在心肝，以心为主;病因饮食无度而起，胸闷心痛，尚有形丰、脉滑、苔腻等症，此病位在心脾;病甚者。心痛彻背，喘不得卧，此心病及肺，病位在心肺，病情危急，汗出肢冷.脉微欲绝，此心肾元阳暴脱，病位在心肾。

　　1.1.2.辨病件年壮初痛者多实证，胸闷心痛，脘闷纳差，形体偏胖，苔腻脉滑者，属痰浊;心痛彻背，形寒肢厥，唇青面白，脉弦紧者，属风冷;痛如针刺，入夜痛甚，舌黯紫有瘀斑瘀点，脉涩者，属瘀血甚瘀毒。久病年老者多虚证，胸闷心痛歇息稍瘥，气促自汗，脉濡弱或结代者，属气虚;胸闷膺痛，虚烦不寐，口干便难，舌红少苔或有剥裂，脉细数者，属阴虚;胸痛彻背，形寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脉沉细者，属阳虚。

　　1.2.治疗原则

　　胸痹心痛之发病机理，以心之气血阴阳虚损为本，痰、瘀、风冷、毒热等邪气为标，临证每多虚实夹杂。初病年壮者，实证居多，治以豁痰、散寒、疏瘀、解毒等祛邪为主;久病年高者。虚证居多，治以益气、养阴、生血、温阳为主;虚实夹杂者，须权衡标本，分清孰轻孰重，孰急孰缓，或急者治标，缓者治本，或标本兼顾。

　　1.3.应急措施

　　1.3.1.胸闷气促，心痛彻背，喘息不得卧者，可急选下列药物以止痛。

　　1.3.1.1.心脉瘀阻者，可选用麝香保心丸，2粒，舌下含服;或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。

　　1.3.1.2.寒痰凝络者，可选冠心苏合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。

　　1.3.2.真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，宜静脉滴注参附注射液，井以参附龙牡汤频频灌服。经治病情仍无好转者，宜积极中西医结合抢救，不得延误。

　　1.4.分证论治

　　1.4.1.阴寒凝结证

　　1.4.1.1.症舌脉;心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减，面色苍白，四末欠温，舌淡，苔薄白，脉弦紧。

　　1.4.1.2.病机分析：诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵，郁遏心阳，胸阳不振，气机阻痹.故见心痛彻背，喘不得卧，遇寒痛剧，得暖痛减;阳气不能布达于外，则见面色苍白，四末欠温;舌淡，苔薄白，脉弦紧，亦为阴寒凝结之象。

　　1.4.1.3.治法：辛温散寒，温振心阳。

　　1.4.1.4.方药运用：

　　1.4.1.4.1.常用方：枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸加减。药用薤白、枳实、梓枝、乌头、炮附子、细辛、干姜、赤石脂。

　　方中薤白辛温通阳，宽胸散结，枳实下气破结，消痞除满，桂枝通阳散寒，降逆平冲，三药合用则通阳散结之力益强，共为君药;臣以乌头、附子、细辛、干姜辛温雄烈，散凝寒而振心阳;赤石脂性温，《本草纲目》谓其有补心血之功，为佐药。全方重在辛温散寒，温振心阳，散结止痛。

　　1.4.1.4.2.加减：兼见痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰;若兼见唇甲青紫，脉小涩者，加川芎、姜黄活血通脉;若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止.身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛之胸痹重让，宜合苏合香丸以开胸止痛，或合用冠心苏合丸治疗。

　　1.4.1.4.3.临证参考：据现代药理分析，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，从而加强心肌收缩力。中医认为它能补心血，养心气，可酌情辨证加量，以提高疗效。

　　1.4.2.瘀阻脉络证

　　1.4.2.1.症舌脉：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，甚则痛彻背膂，或见心悸不宁，口唇发绀，舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩。

　　1.4.2.2.病机分析：瘀血内停，络脉不通，心脉瘀阻，不通则痛。故见胸部刺痛，固定不移;血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚;瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁;口唇发绀.舌质紫黯，或边有紫斑，脉象沉涩，均为一派瘀血内停之征。

　　1.4.2.3.治法：活血化瘀，通络止痛。

　　1.4.2.4.方药运用：

　　1.4.2.4.1.常用方：血府逐瘀汤加减。药用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、北柴胡、枳壳。

　　方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花均为活血祛瘀之品，为治病之君药;臣以柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机，取气为血帅，气行则血行之意。

　　1.4.2.4.2.加减：若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛;若夹痰浊者，加薤白、石菖蒲。

　　1.4.2.4.3.临证参考：若痛势剧烈，唇紫脉涩，可用通经逐瘀汤。若久病人络，一般活血化瘀治疗不效者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜剔经络瘀阻。本证可配合静脉滴注复方丹参注射液20～40ml，每日1次。

　　1.4.3.痰热壅塞证

　　1.4.3.1.症舌脉：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短口苦，痰多而粘，形体偏胖，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

　　1.4.3.2.病机分析：饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，郁而化热或情志不遂，气郁化火，炼液成痰，痰热壅塞心之脉络，脉络气血运行不畅.故胸闷如室而痛，或痛引肩背;气机痹阻，则见气短;痰热内蕴，故见口苦.痰多而粘;舌红苔黄腻，脉滑数为痰热所致。

　　1.4.3.3.治法：清化痰热，宣通脉络。

　　1.4.3.4.方药运用：

　　1.4.3.4.1.常用方：黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。药用全瓜萎、黄连、竹茹、胆南星、枳壳、天竺黄、半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲、郁金、薤白。

　　方中瓜蒌味甘微苦性寒，导痰热下行，黄连清热泄火，二药合用，清化痰热为君;竹茹、枳壳、胆南星、天竺黄清化痰热，半夏、陈皮、茯苓涤痰化浊，共为臣药;石菖蒲、郁金化痰宣通，薤白味辛气温体滑，气辛则通，体滑则降，故能宣通心之经脉，宽胸下气，共为佐使药。

　　1.4.3.4.2.加减：热盛大便秘结者，则重用全瓜蒌，可加生大黄;痰盛苔厚腻者，可去黄连，加薏苡仁、白蔻仁;若热不显而痰浊壅塞者，可用二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。

　　1.4.3.4.3.临证参考：痰瘀同源，故临床常痰浊瘀血并见，且久蕴化热而成痰热瘀阻之证。治疗时需有所兼顾，若痰热夹瘀则清热化痰同时宜加入桃仁、琥珀、失笑散等活血散瘀通络之品。

　　1.4.4.心气不足证

　　1.4.4.1.症舌脉：胸痛隐隐，时作时休，动则气促，自汗心悸，面色咣白，声息低微，舌边有齿痕，苔薄，脉濡弱或结代。

　　1.4.4.2.病机分析：心气不足，鼓动血液无力，心脉失养，故胸痛隐隐，时作时休，动则气促，心悸;汗为心液，心气不足则自汗出;面色咣白，声息低微，舌边有齿痕，苔薄，脉濡弱或结代，均为一派气虚之象。

　　1.4.4.3.治法：补益心气，养心通脉。

　　1.4.4.4.方药运用：

　　1.4.4.4.1.常用方：生脉散合保元汤加减。药用人参、麦冬、五味子、黄芪、桂枝、炙甘草。

　　方中人参甘温，益气养心怡神为君药;臣以麦冬甘寒，养心血而生脉，五味子收敛耗散之精气，引气归根，黄芪甘温，大补元气，更得人参、炙甘草之助，中气能鼓舞，心气能充沛，血脉自然流行。妙在桂枝一味，人血通脉，人参得桂枝之行导，心气能鼓舞，桂枝得甘草之和平，温心阳而和血脉。

　　1.4.4.4.2.加减：兼见血瘀者，加失笑散;若气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草场以养血益气，滋阴复脉。

　　1.4.4.4.3.临证参考：若药后痛势未见轻瘥，可予生脉注射液静脉滴注。实验证明，生脉注射液有正性肌力作用，可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血状况，减少心肌耗氧量。

　　1.4.5.心肾阴虚证

　　1.4.5.1.症舌脉：胸痹心痛日久，胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，耳鸣头晕，舌红，苔光或有剥裂，脉细数或结代。

　　1.4.5.2.病机分析：病延日久，耗伤心肾之阴，气血运行不畅，痹阻心脉，故见胸闷且痛;心阴虚.虚火扰神则见心悸盗汗，心烦不寐;肾阴虚，故见耳鸣，腰膝酸软;水不涵木，肝阳偏亢，则见头晕;舌红，苔光或脱剥，脉细数均为阴虚有热之象。

　　1.4.5.3.治法：育阴潜阳，养心安神。

　　1.4.5.4.方药运用;

　　1.4.5.4.1.常用方：加减复脉汤加减。药用生地、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎、人参、火麻仁、炙甘草。

　　方中生地、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎育心肾之阴而潜摄浮阳，滋肾水而养心血，共为主药;辅以人参、火麻仁、炙甘草益心气养心血以安神;甘草又能调和诸药为使。

　　1.4.5.4.2.加减：若少寐心悸者，加柏子仁、炒枣仁;血枯肠燥者，加当归、何首乌;若入夜痛甚，刺痛，痛处不移者，加赤芍、丹皮等凉血活血而不伤阴之品。

　　1.4.5.4.3.临证参考：据报道，复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤为合拍。

　　1.4.6.心肾阳微证

　　1.4.6.1.症舌脉：胸闷气短，甚则心痛彻背，心悸自汗，形寒肢厥，面色苍白，腰酸乏力，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝。

　　1.4.6.2.病机分析：阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷气短，甚则胸痛彻背;心阳不振，则心悸汗出;肾阳虚衰，故见畏寒肢冷，腰酸乏力;面色苍白，唇甲淡白或青紫.舌淡白或紫黯，脉沉细或沉微欲绝，均为阳气虚衰，瘀血内阻之征。

　　1.4.6.3.治法：益气温阳，活血通络。

　　1.4.6.4.方药运用：

　　1.4.6.4.1.常用方：轻者用冯氏全真一气汤加减。药用炮附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝。

　　方中炮附子大辛大热，温振元阳为主药;辅以熟地、当归、牛膝滋阴养血活血，人参、麦冬、五味子益心气而养心脉，心肾兼顾。

　　重者有陶氏回阳救急汤。药用炮附子、肉桂、干姜、人参、麦冬、五味予、炙甘草、人工麝香。

　　方中附子、肉桂、干姜温振心肾阳气为君药;臣以人参、炙甘草益气生脉。麦冬养阴生脉，五昧子收敛耗散之精气，引阳归根;人工麝香助参、桂、姜、附速建殊功，为佐使药。

　　1.4.6.4.2.加减：舌苔浊腻者，加薤白、石菖蒲;大便秘结者，加肉苁蓉。

　　1.4.6.4.3.临证参考：临床若见唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脉沉欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红人参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆固脱，不得延误，必要时中西医结合抢救。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸喘促，不得平卧，小便短少，肢体浮肿者，宜用真武汤加防己、猪苓、车前子以温阳行水。

　　1.5.其他疗法

　　1.5.1.中成药

　　地奥心血康胶囊：每次200mg，每日3次，连服2周后改为每次100mg，每日3次。主治瘀血内阻之胸痹、眩晕、胸闷、心悸、气短等症。

　　复方丹参滴丸：每次3片，每日3次。丰治冠心病胸闷、憋气、心悸气短等症。

　　麝香保心丸：每次1～2粒，每日3次.或发作时服用。用于寒邪内犯，气血阻滞者。孕妇忌服。

　　川芎嗪注射液：该药川芎嗪含量为一40mg/ml，每次取80～120mg加入5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次，10天为1个疗程，休息1～2天后再进行第2个疗程。其副作用可引起谷丙转氨酶升高，停药后即町恢复。

　　复方丹参注射液：取20～40ml加入5%葡萄糖注射液250m1中，静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，休息1～2天后再进行第2个疗程。

　　补心气几服液：口服每次1支(10ml)，每口3次，d周为1个疗程。主治心气虚损型冠心病。

　　滋心阴口服液：口服每次1支(10ml)，每日3次。4周为1个疗程。主治心阴不足型冠心病。

　　速效救心丸：含服每次4～6粒，1 日3次.急性发作时用10～15粒。用于冠心病胸闷憋气.心前区疼痛。

　　1.5.2.单验方

　　阴邪壅滞：治宜辛温通阳，益气活血。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂心5g，枳壳10g，丹参15g，太子参30g，白术15g，茯苓1 5g，干姜6g，白酒90g，炙甘草10g。

　　气滞血瘀：治宜行气散结，活血化瘀，温通络脉。药用瓜蒌30g，薤白9g，桂枝4.5g，当归9g，丹参15g，枳壳9g，赤芍12g，川芎6g，檀香6g，桃仁9g，红花9g，鸡血藤30g，天仙藤12g，甘草4.5g。

　　阴虚阳亢：治宜滋肾柔肝，育阴潜阳佐以通络。药用牛石决明30g，珍珠母30g，钩藤15g，夏枯草15g，菊花12g，白蒺藜12g，瓜蒌30g，半夏9g。生自芍15g，麦冬12g，女贞子15g，生地15g，旱莲草15g，地龙9g.桑寄生30g。

　　气阴两虚：治宜益气养阴，辛温通阳。药用太子参30g，沙参15g，麦冬1 2g，五味子9g，丹参15g，远志9g，生地15g，柏子仁9g，炙甘草9g，鸡血藤30g，丝瓜络9g，桂心5g。

　　肾虚：治宜滋阴补肾，疏气通脉。药用黑桑椹30g。瓜蒌30g，薤白12g，半夏9g，旱莲草12g，肉苁蓉12g，郁金9g，降香6g.丹参15g，鸡血藤30g，枸杞子12g，菖蒲19g，远志9g，柏子仁12g。

　　1.5.3.钊灸

　　体针：墩心俞、巨阙、腈中、内关、厥阴俞、神门、郄门等穴。以标实为主时行泻法，以本虚为主时行补法并可加灸。要求有酸、麻、胀、沉、走窜等得气感，并留针20分钟。每日1次，10～12天为1个疗程。疗程间休息3～5天，一般观察3个疗程。

　　耳针：取心、肾、小肠、交感、神门、皮质下、肾上腺等耳穴。任取其中3～4个穴，一般留针1小时左右，每日1次，两耳交替针刺，10次为1个疗程。

　　穴位注射：多选用背部俞穴为主，如心俞、厥阴俞、肾俞，或以阳性反应点为注射穴位，一般在四肢以经络之原、合、络、郄穴等而找到阳性反应穴位。每次取3～4个穴，选5%当归注射液、10%丹参注射液、10%玄参注射液、20%栀子注射液中任一种，每次注入0.5～1m1.隔日1次，10次为1个疗程。

　　1.5.4.外敷法

　　通心膏(徐长卿、当归、丹参、王不留行、鸡血藤、葛根、延胡索、红花、川芎、桃仁、姜黄、郁金、参三七、血竭、椿皮、穿山甲、乳香、没药、樟脑、冰片、木香、人工麝香、硫酸镁、透骨草)。敷心俞、厥阴俞或膻中。

　　取伤湿止痛膏，撒七厘散少许散其上，敷贴膻中、鸠尾穴。24小时换1次，连续2周。

　　1.5.5.气功疗法每日做2～4次内养功(坐功及卧功)，1周后多见效。

　　2.转归与预后：

　　2.1.转归

　　本病属本虚标实之证。标实的痰浊、寒凝、气滞、血瘀、热毒等可互相兼夹和转化。本虚的心之气、血、阴、阳不足亦可互相影响，且可涉及脾、肝、肾多脏。标实日久可损伤正气，导致本虚，本虚气血阴阳失调，可因虚致实，往往临床多形成实中央虚或虚中夹实之虚实夹杂之证。

　　痰热壅塞证者，多见于胸痹心痛早期。治之得法，病可减轻;若失治或治不得法，痰湿不去，气机阻遏，久则致瘀血内阻，形成痰浊瘀血阻滞脉络，使病情逐渐加重。

　　阴寒凝结证多属胸痹心痛之重证。若能及时温散阴寒，病可减轻或缓解;若失治误治，寒凝血滞，或寒邪折阳，致心肾阳虚，则病情加重。

　　瘀阻脉络证可由气郁、寒凝、邪滞或久病人络引起，兼夹于诸多证候中。治之得法，病能减轻。若只用辛香活血化瘀之品而不治本，虽可收片时之效，但瘀血之因未除，则瘀血不得尽化，心之脉络仍旧不畅，心失所养。日久损及心气、心阳和心之阴血，病可向心肾阴虚转化。

　　心气不足证，宜补益心气，脉络自和，病多轻减。若浪投豁痰破血之品，诛伐太过，而犯虚虚之戒，徒伤正气，气虚无力鼓动血脉，反致瘀阻脉络，气虚口久，阳亦衰微，可转化为心肾阳微证。

　　心肾阳微证应阴阳并治，治之得法，患者尚可带病延年。若治之不确，或病重药轻，可向心肾元阳暴脱转化，致厥脱并见，危殆立至。

　　2.2.预后

　　本病是一种可防可治之病。早期发现，早期治疗，配合科学的调摄，病可向愈，或不再发展，带病延年。反之病延日久，病机复杂，病情缠绵，此时虽经积极治疗，仍难以康复如初，但积极有效治疗，合理调摄，仍可延缓病情发展。若仍治不及时，加之调摄失宜，病情可不断加重，若见心肾元阳暴脱，喘、汗、肢厥、脉微欲绝，甚厥脱者，危及生命，预后极差。