噎膈 （噎膈,吞咽困难）

　　1.辨证论治：

　　1.1.辨证要点

　　1.1.1.辨病位本病主病位在食道，与脾、胃、肝、肾有关。吞咽困难，梗阻不顺，胸膈痞闷，随情志变化而有所增减者，病在食道、胃与肝;食物难下，艰涩不顺，形体消瘦，口咽干燥，舌红少津者，病在食道、肝与肾;病变日久，吞咽困难日重，呕吐清水，面白肢冷，面浮肢肿者，病在食道、脾与肾。

　　1.1.2.辨虚实病初多实，继则虚实夹杂多见，终致气衰阳微，正气大虚。吞咽梗阻不顺，胸脘痞闷，痰多食少，苔腻脉滑者，证属痰气阻膈;饮食难下，呕吐物色如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥，舌紫有瘀点、瘀斑，脉细涩者，证属瘀血阻膈;食入不下，人而复出，形体消瘦，口干咽燥。烦热便干，舌红少津，脉细弦数者，证属津亏热结;水饮不下，呕吐黏液，良寒肢冷，面浮肢肿，舌胖脉弱者，证属气虚阳微。

　　1.1.3.辨在噎在膈

　　噎以食物吞咽受阻为特征，或食物尚可咽下。膈是由噎逐渐发展而成，饮食物格拒不下，由不能咽下固体食物发展到不能咽下流质食物，胸骨后疼痛，大便不通，以及神衰消瘦、面容憔悴等全身衰竭表现。

　　1.2.治疗原则

　　总以“急则治标，缓则治本”为原则，初期治标实为主，用行气、化痰、祛瘀、散结、清热、解毒之法，并以滋阴润燥之法辅之;晚期正气大虚，当以补虚扶正，法宜滋阴养血，温补脾肾，兼用攻邪之法;虚实夹杂者，当攻补兼施，权衡用药。并在整个治疗过程中，注意顾护胃气。

　　1.3.分证论治

　　1.3.1.痰气阻膈证

　　1.3.1.1.症舌脉：吞咽梗噎，胸膈痞满，泛吐痰涎，病情可随情绪变化而增减，舌质淡红，苔薄腻，脉弦滑。

　　1.3.1.2.病机分析：痰气郁结交阻，闭塞胸膈，食道气机不利，故见进食时吞咽梗噎，胸膈痞满，泛吐痰涎;情绪稳定时，气机得以暂时顺畅。痰气郁结交阻之势可减轻，病情可暂时缓解，情绪激动时，痰气郁结交阻之势则加剧，病情加重;舌象、脉象均为痰气阻膈之征。

　　1.3.1.3.治法：开郁、化痰、润燥。

　　1.3.1.4.方药运用：

　　1.3.1.4.1.常用方：启膈散加减。药用沙参、贝母、丹参、茯苓、郁金、砂仁、荷叶蒂、杵头糠。

　　方中沙参味甘性微苦寒，养阴生津益胃滋而不腻，同时沙参还有化痰之功，贝母解郁化痰而不燥，共为君药;茯苓补脾和中，砂仁、郁金、丹参开郁行瘀，顺气宽膈，和胃理气，共为臣药;荷叶蒂宣畅胃气，杵头糠益胃降逆，两药一升一降，则升清和胃，化浊行滞，开启胸膈，两药为佐使药。

　　1.3.1.4.2.加减：阴津伤者，加玄参、石斛、生地、天花粉、麦冬、蜂蜜以养阴生津润燥;气虚者.加西洋参;痰重者，加全瓜蒌、陈皮、法半夏;气郁较甚者，加莱菔子;有热毒者，加白花蛇舌草。

　　1.3.1.4.3.临证参考：本证为发病初期，仅表现为吞咽梗噎感，较少出现饮食不下，病人的饮食与身体状况较好，应抓紧机会，尽早治疗。

　　1.3.2.瘀血内结证

　　1.3.2.1.症舌脉：饮食难下，食入即吐，吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，舌质黯红，少津，有紫点、紫斑，脉细涩。

　　1.3.2.2.病机分析：瘀血内结，阻于食管，食管狭窄，闭阻难通，则饮食难下，食入即吐;食管络脉受损，则吐出物如赤豆汁，胸膈疼痛;长期饮食难入，化源告竭，机体失养则肌肤枯燥，形体消瘦;舌质为瘀血之征，脉象为阴亏血瘀之征。长期瘀血内结，久而化热，伤津耗液，阴精亏虚，则大便坚如羊屎。

　　1.3.2.3.治法：散瘀破结，滋阴养血。

　　1.3.2.4.方药运用：

　　1.3.2.4.1.常用方：通幽汤加减。药用当归、红花、桃仁、生地黄、熟地黄、升麻、槟榔、炙甘草。

　　方中用当归、桃仁、红花以养血活血散瘀破结，共为君药;生地、熟地滋阴润燥，可使活血散瘀不伤阴为臣药;升麻少量以升阳提气，使药力达食管，槟榔味苦辛性温，能破积结，少佐之可使桃仁、红花散瘀破结之力增加，同时升麻、槟榔一升一降，调畅气机，促进气血流通，两药共为佐药;炙甘草健脾益气，又可调和诸药，为使药。

　　1.3.2.4.2.加减：瘀血甚者，加乳香、没药、廑虫、水蛭、蜣螂、三七以散瘀通络;瘀痰互结者，去炙甘草，加海藻、昆布、牡蛎、瓜蒌、贝母、制半夏以软坚散结;吐物如赤豆汁重者，加仙鹤草、白及;食入即吐者，可先服玉枢丹以开膈降逆，随后服药;央热毒者，加玄参、半枝莲、白花蛇舌草、天花粉;津亏血虚者，加白芍、石斛、芦根、山药;气虚者，加西洋参。

　　1.3.2.4.3.临证参考：本证由于格阻而致药食难进，故开膈降逆为首要任务，对不能进食者应补充液体。

　　1.3.3.津亏热结证

　　1.3.3.1.症舌脉：食入格拒不下，入而复出，形体消瘦，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌质光红，有裂纹，少津而干，脉弦细数。

　　1.3.3.2.病机分析：痰气瘀毒交结阻塞食管，使食管狭窄，同时气、痰、瘀生毒化热生火，耗津伤血，食管失滋润而干涩，故食入格拒不下，入而复出;饮食不入，生化乏源，机体失养，久则形体消瘦;津亏血虚则口干咽燥，五心烦热;大肠失滋润则便干结;舌象、脉象均为津亏热结之征。

　　1.3.3.3.治法：滋阴生津，清热散结。

　　1.3.3.4.方药运用：

　　1.3.3.4.1.常用方：五汁安中饮。药用韭汁、牛乳、生姜汁、梨汁、藕汁。

　　方中韭菜汁辛温散瘀而益胃，牛乳甘温养血而润胃肠之燥，梨汁润燥消痰，藕汁益胃消瘀，生姜汁散寒痰，诸药合用有养荣散瘀润燥功用。

　　1.3.3.4.2.加减：津亏重者，加鲜芦根汁、甘蔗汁;血燥者，加阿胶烊化冲服;便秘者，加蜂蜜;热甚伤津口渴较重者，加幺参、天花粉、五味子、麦冬、知母以养阴清热;胃阴不足者，重用石斛;热结偏重，加知母、盐黄柏、童便。

　　1.3.3.4.3.临证参考：本证虽以热结为主，但津血已耗伤，故温燥药不宜用，苦寒约也要少用，宜用甘寒濡润之品及酸甘化阴之品。

　　1.3.4.气虚阳微证

　　1.3.4.1.症舌脉：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，形瘦神衰，畏寒肢冷，面浮足肿，舌淡胖，舌质紫，苔白滑，脉弱。

　　1.3.4.2.病机分析：噎膈后期，阴损及阳，脾胃阳虚，饮食无以受纳和运化，浊气逆上，故水饮不下，泛吐多量黏液白沫;长期生化乏源则形瘦神衰;脾肾衰败，阳气衰微，气化无权，则畏寒肢冷，面浮足肿;舌象、脉象均为气虚阳微之征。

　　1.3.4.3.治法：益气叫阳，降逆开膈。

　　1.3.4.4.方药运用：

　　常用方：牛脉散加味。药用人参、麦冬、五味子、山萸肉、石斛、姜半夏、旋覆花、代赭石、韭汁。

　　方中人参甘温补元阳之气，并生津止渴为君药;以麦冬、五味子养阴生津，使人参益气回阳，不伤阴为臣药;佐以石斛养胃阴生津，山萸肉养肾阴，旋覆花、代赭石降逆和胃，姜半夏降逆止呕散结，并佐养阴药之滋腻，使补而不腻，韭汁散瘀血而益胃。诸药合用益气回阳，降逆开膈，补而不腻，散而不伤正。

　　加减：食欲不佳者，加砂仁、陈皮。

　　临证参考：本证为晚期，有阴阳俱竭之势，病人汤水难下，药物更难入，治疗上可在服汤药同时，使用相应注射液治疗。

　　1.4.其他疗法

　　1.4.1.中成药

　　1.4.1.1.六味地黄丸：每次1丸，每日2次，温开水送服。

　　1.4.1.2.六神丸：每次10粒，每日2次，含服或温开水送服。

　　1.4.1.3.紫金锭：每次0.5～0.6g，每日2次，温开水磨服。

　　1.4.1.4.梅花点舌丹：每次3粒，每日2次，温开水送服。

　　1.4.1.5.两黄丸：每次3～6g，每日 1次，温开水送服。

　　1.4.1.6.生脉注射液：每次40～80ml加入250ml液体中静脉滴注，每分钟40～60滴，每日1～2次。适用于噎膈晚期气虚阳微，汤水难下者。

　　1.4.1.7.脉络宁注射液：每次20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml内静脉滴注，每日1次。用于噎膈之瘀血阻膈及津亏热结者。

　　1.4.2.单验方

　　1.4.2.1.玉枢丹，口服。每次0.6～0.9g，用少量温水溶化后慢慢咽服，每日数次。适用于痰气交阻，瘀毒内结之噎膈。

　　1.4.2.2.水蛭9g，海藻30g。共研未，每服6g，每日2次，黄酒送服，连服9日。适用于瘀血内结之噎膈。

　　1.4.2.3.西黄丸，口服，每次3g，每日2次。适用于毒瘀互结之噎膈。

　　1.4.3.药物外敷及局部用药

　　1.4.3.1.金仙膏(又名天郁消积膏)：由苍术、白术、川乌、生半夏、生大黄、生五灵脂、生延胡索、枳实、当归、黄芩、巴豆仁、三棱、莪术、连翘、防风、芫花、大戟等百余种中药制成的药膏，外敷病处或选穴外贴。

　　1.4.3.2.蜣螂1个，贝母9g，青黛6g，玄明粉6g，木香3g，沉香3鼻，朱砂3g，牛黄1.5g。上药共研细末，以万年青捣汁加陈酒和团备用。外搽胸部，每日1次。用于噎膈疼痛者。

　　1.4.3.3.硼砂10g，枯矾15g，冰片45g，95%酒精500ml。先将冰片溶入酒精内，后再投入硼砂、枯矾即可(放置时间越久越好)。在疼痛部位擦用。每日视疼痛次数而定。

　　1.4.5.针灸

　　取穴：脾俞、胃俞、中脘、章门、内关、足三里。毫针刺，补法，配合灸法。用于噎膈脾胃虚寒者。

　　取穴：中脘、期门、内关、足三里、阳陵泉。毫针刺，泻法，每日1次。用于噎膈肝胃不和者。

　　取穴：期门、太冲、阳陵泉、支沟、中脘、丰隆。毫针刺，平补平泻法，每日1次。用于噎膈痰气交阻者。

　　取穴：内关、膈俞、膈关。毫针刺，平补平泻，每日 1次。用于噎膈梗阻，吞咽困难者。

　　取穴：天突、启膈(胸锁乳突肌前缘正中点)、廉泉、中脘、足三里。天突穴深刺2～3寸，均缓慢进针，得气后捻转。中等强度，留针15分钟。用于噎膈梗阻，吞咽困难者。

　　取穴：天鼎、天突、膻中、合谷、胸堂(两乳连线与胸骨相交处)。毫针刺，平补平泻法，每日1次。用丁噎膈中晚期。

　　墩穴：天鼎(双)、止呕(廉穴与天突连线中点)、巨阙、上脘、中脘、内关、足三里，厥阴俞、膈俞、脾俞。毫针刺，平补平泻法，每日1次。用于噎膈中晚期。

　　2.转归与预后：

　　2.1.转归

　　初起在噎，正气未大虚，邪结未深，及时治疗，可获痊愈。若不愈，则随病情发展，形成痰气阻滞，痰浊、瘀血、热毒胶结，成虚实夹杂证，若能有效综合治疗，有好转可能。病情进一步发展，由噎发展为膈，则脾肾衰败，阴津枯涸，精亏血虚，阴损及阳，阴竭阳消，为不治之证。

　　2.2.预后

　　本病预后不佳，若病情始终停留在噎证的阶段，不向膈证发展，一般预后尚好;若由噎转膈者，可危及生命，预后极差。此时的治疗，仅能改善部分症状，减轻患者痛苦;延长存活时间。