泄泻 （泄泻,腹泻）

　　治疗原则

　　以健脾祛湿为基本治疗原则。急性泄泻治宜健脾、燥湿、化湿、消导、分利诸法;慢性泄泻治宜温补、升提;虚实夹杂者。宜补脾与祛邪兼顾;寒热错杂者，温清同用;久泄不止者，宜固涩。

　　治疗时须注意，急性泄泻不可骤用补涩，以免闭邪留寇;慢性泄泻不可妄投分利，以免耗劫阴液;清热不可过用苫寒，以免损伤脾阳;补虚不可纯用甘温，甘能生湿满中;久泻伤阴，切忌妄投腻补之品，恐阻遏脾阳。

　　应急措施

　　暴泻不止，耗伤气阴。成为危候，此时当急救为先，综合处理。

　　1.对出现津伤气脱病人，先灸关元、气海、天枢、足三里、神阙数十壮;并同时静脉滴注生脉注射液。

　　2.对脱水及电解质紊乱者，用5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml加入15%氯化钾10ml作静脉滴注，每日液体滴入量不少于3000ml。

　　3.厥脱者，先静脉推注参附注射液和生脉注射液，待血压回升并稳定后，改为静脉滴注。

　　分证论治

　　1.寒湿困阻证

　　症舌脉：大便清稀或如水样，腹痛肠鸣，食少畏寒，或可兼见头痛、恶寒、肢体疼痛等表征，舌苔白滑，脉濡缓。

　　病机分析：寒湿困脾，脾失健运。中阳不振，气机升降失调，肠道功能失职，使饮食物清浊不分，混杂而下，故大便清稀或如水样;寒湿内盛，肠道气机受阻，且寒主收引，故腹痛肠鸣;脾阳被遏则畏寒，健运失职则食少;若风寒湿束于肌表，营卫被遏，则头痛恶寒，肢体疼痛;舌苔、脉象均为寒湿之征。

　　治法：散寒化湿。

　　方药运用：

　　(1)常用方：藿香正气散加减。药用藿香、白芷、苏叶、桔梗、陈皮、半夏、厚朴、大腹皮、茯苓、白术、生姜、大枣、炙甘草。

　　方中霍香辛温散寒，气味芳香，能醒脾快胃，振奋清阳，祛秽浊湿邪而勘脾胃正气，理气和中，以升清降浊，为主药;辅以苏叶、白芷、桔梗辛香发散，芳香化湿浊，散寒，助藿香芳香化湿散寒，半夏、陈皮、厚朴燥湿健脾，行气化湿，和胃调气;佐以白术、茯苓健脾运湿，和中止泻，大腹皮行气利湿，生姜、大枣辛宣和胃;使以甘草益中焦，和诸药。

　　(2)加减：有发热恶寒表征者，加防风、荆芥;便如泻水、次数多、小便不利者，加薏苡仁、车前子、砂仁;畏寒明显者，加草豆蔻、吴茱萸、砂仁。

　　(3)临证参考：本证切勿妄投收涩、补益之剂。若以水泻为主者，改用胃苓汤。

　　2.湿热蕴肠证

　　症舌脉：腹痛即泻，泻下急迫，粪色黄褐秽臭，肛门灼热，发热，小便短赤，舌红。苔黄腻，脉濡数。

　　病机分析：湿热侵淫，伤及胃肠，阻滞气机，传化失常，湿热下注，故腹痛即泻，泻下急迫;热在肠中，故粪色黄褐而臭秽，肛门灼热;邪热下迫，则小便短赤;湿热蕴蒸，可见发热;舌苔脉象均是湿热内蕴之征。

　　治法：清热化湿。

　　方药运用：

　　(1)常用方：葛根黄芩黄连汤加减。药用葛根、黄芩、黄连、炙甘草。

　　方中重用葛根，升举脾胃清阳之气而止下利为主药;辅佐以黄芩、黄连苫寒，以清里热，坚肠胃，并燥肠胃之湿;使以炙甘草甘缓和中，使黄芩、黄连苦寒不伤正，协调诸药。

　　(2)加减：恶心呕吐者，加半夏、枳壳、竹茹以和胃降逆;有发热、头痛等风热表证者，加金银花、连翘、薄荷;热偏盛者，伴身热口苦，加马齿苋、秦皮、白头翁、黄柏、连翘以清热解毒燥湿;湿偏盛者，加厚朴、苍术、茯苓、滑石、薏苡仁、车前子;兼食滞者，加神曲、山楂、麦芽;病发于炎暑盛夏之时.夹暑湿者，加藿香、香薷、佩兰、荷叶、青蒿、扁豆等清暑化湿之品;腹痛腹胀者，加白芍、木香以理气缓急;苔黄厚腻，泻下垢浊，口臭甚者，加枳实、大黄通因通用。

　　(3)临证参考：本证禁投固涩止泻之剂，恐变生他证，难于治疗，对湿热较重且体实者可通因通用，但宜中病即止。

　　3.饮食停滞证

　　症舌脉：腹满胀痛，大便臭如败卵.伴不消化食物，泻后痛减，纳呆，嗳腐吞酸，舌苔垢或厚腻，脉滑。

　　病机分析：食滞胃肠，导致脾胃运化失常，传化失司，气机阻滞，水谷停为湿滞，彤成泄泻。食滞于胃肠，故腹满胀痛;食物不化而腐败，故泻下粪便臭如败卵，伴不消化食物;内有积滞，则泻后痛减;脾胃不和，纳少化迟故纳呆，嗳腐吞酸;舌苔、脉象均为宿食停滞之征。

　　治法：消食导滞，和胃理气。

　　方药运用：

　　(1)常用方：枳实导滞丸加减。药用枳实、大黄、黄芩、黄连、神曲、茯苓、白术、泽泻。

　　方中枳实行气除胀，消积导滞，能逐宿食，大黄苦寒通腑，泻热降浊通便，两药相配则使胃肠食滞得清，腑气得通，共为主药;辅以黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒;佐以白术、茯苓、泽泻、神曲健脾化食滞，淡渗利湿，去食滞而除湿邪。诸药合用，消积导滞，清热化湿，健脾和胃，升清降浊，则食消，湿化，热除泻止。

　　(2)加减：有呕吐者。加半夏、白蔻仁以和胃降逆化浊;恶寒发热者，加苏叶、藿梗以解表畅中;伤酒食者，加葛花、枳棋子。

　　(3)临证参考：本证因食积引起，故需通因通用，因势利导，以推荡积滞，使邪去正安。

　　4.肝气乘脾证

　　症舌脉：腹痛，肠鸣，泄泻，每因情志不畅而发，泻后痛减，胸闷胁胀，嗳气食少，舌质红，苔薄白，脉弦。

　　病机分析：忧思恼怒，气机郁结，肝气横逆，乘脾犯胃，脾胃受制，气机失调，运化失常，清气不升，反而下降，而发生腹痛、肠鸣、泄泻;情志不畅则伤肝，肝郁加重故每于情志不畅后而发，泻后气机稍畅，故泻后痛减;肝气郁结，气机郁闭则胸闷胁胀;脾胃受制，则嗳气食少;舌苔、脉象皆为肝旺脾虚之象。

　　治法：抑肝扶脾。

　　方药运用：

　　(1)常用方：痛泻要方加减。药用白术、白芍、陈皮、防风。

　　方中以白术苦甘性温，健脾燥湿和中，治土虚，为君药;白芍酸微寒，养血柔肝，使肝气条达，缓急止痛，抑肝扶脾.兼益脾阳为臣药;陈皮辛温能利气开胃，炒香则加强燥湿醒脾之效，助白术加强脾胃功能为佐药;防风辛温有香气，能散肝郁，醒脾气，有升阳散风作用，起风能胜湿之功，是脾经药，即引诸药入脾，助术、芍健脾舒肝，又可清阳止泻，是使药。

　　(2)加减：久泻者，加少许升麻炒之，以升提脾胃下陷之阳气;脾虚食少者，加党参、山药以补脾气;胸胁胀满者，加川楝子、青皮以疏肝止痛;腹胀腹痛甚者，加厚朴、枳实;胃中嘈杂吞酸者，加黄连、吴茱萸;久泄不愈，症见腹胀痛，大便不爽，口干心烦，神疲乏力，舌体胖苔白或黄者为寒热错杂，改用乌梅丸攻补兼施，调和肝脾。

　　(3)临证参考：本证情绪因素是发病关键，在调理气郁之时，可加入百合、合欢花、石菖蒲等开心窍、畅郁之品;久不愈者，加郁金。

　　5.脾胃虚弱证

　　症舌脉：大便溏薄，夹有不消化食物，稍进油腻则便次增多，迁延反复，伴神疲乏力，纳差食少，食后不舒，舌质淡，苔薄白，脉细。

　　病机分析：脾气亏虚则不能升发，水谷不化，清阳下陷，升降失调，清浊混杂而下故大便溏薄，夹有不消化食物;脾气虚弱，而油腻食品更不易消化，故稍进油腻则便次增多.睥气虚则神疲乏力;气虚运化失司，则纳差食少，食后不舒;舌苔、脉象均为脾气亏虚之征。

　　治法：健脾益气。

　　方药运用：

　　(1)常用方：参苓白术散加减。药用党参、茯苓、白术、甘草、山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗。

　　方中党参、白术、茯苓、甘草组成四君子汤，健脾补气为君药;辅以山药、扁豆、莲子肉增强了补脾渗湿作用;佐以砂仁醒脾和胃气，薏苡仁理脾渗湿;使以桔梗，升清、宣利肺气载药上行，借肺之布精以使药达全身。潇药合用补虚、除湿、行滞、调气、和脾胃。

　　(2)加减：脘腹胀痛嗳气者，加木香、乌药以理气温中;央湿者，加苍术、厚朴、防风以升阳燥湿;夹湿热者，加黄连、连翘、马齿苋、厚朴以清化湿热;夹食滞者，加焦三仙以消食导滞;久泄不止，中气下陷，症见大便稀薄，完谷不化，饮食不佳，腹中重坠，肛门下脱，舌淡苔薄，脉细弱，治宜益气升清，健脾止泻，方用补中益气汤加藿香、乌梅;伴口燥咽干，气短乏力，阴津损伤者，加天花粉、芍药、五味子、黄精。

　　(3)临证参考：本证以脾气虚为主，多夹湿邪，可存方中加入利湿之品如芮陈、苍术等;同时巾焦脾胃虚弱，易致饮食停滞。故可加入一些导滞消食之品;久而不愈者，病久入络有血瘀，故可加入活血化瘀之品，如郁金、丹参、赤芍、红花、生蒲黄、乳香、没药等品;久必伤阴，可加入少量养阴之品，但不宜腻补，应略加酸甘化阴或清养气阴之品.如乌梅、芍药、石斛、沙参等;对确有脾阳虚，阴寒内盛之象。最好不用辛温大热之品，如附子、干姜之类，以防此类药进。步耗伤气阴，宜加入辛甘化阳之品，如桂枝、党参、黄芪等，既鼓舞脾胃之气，又不耗伤气阴。

　　6.肾阳虚弱证

　　症舌脉：晨起腹痛，肠鸣泄泻，火便夹有不消化食物，脐腹冷痛喜暖，形寒肢冷，舌质淡，体胖，苔白，脉沉细。

　　病机分析：肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾土，致脾运失司，清晨阳气未振，阴寒较盛。故见晨起腹痛肠鸣泄泻;命门火衰，不能助脾腐熟水谷，故大便夹有不消化食物;肾阳亏虚，致脾阳不足，故脐腹冷痛，喜暖;阳虚则外寒.故形寒肢冷;舌、脉均为肾阳亏虚之征。

　　治法：温补脾肾，固肠止泻。

　　方药运用：

　　(1)常用方：四神丸加减。药用补骨脂、五味子、肉豆蔻、吴朵萸、生姜、红枣。

　　方中补骨脂辛苦大温，补肾壮阳，暖丹田，固下元，为君药;五味子酸温补肾，敛精强阴能收肾中耗散之气，且能助脾阳，为臣药;肉豆蔻辛温调中，固脾涩肠兼行气，为佐药;吴茱萸辛热温中止痛，理气开郁兼调肝，性既善上，鼓舞胃气上腾，义善暖下焦，温肝肾，为使药。更以姜、枣为引，辛甘合化为阳，益脾调中。

　　(2)加减：年老体弱者.加黄芪、党参、柴胡、升麻、白扁豆以健脾益气升阳;久泻不止者，加赤石脂，禹余粮、乌梅以涩肠止泻;伴心烦、口干等寒热错杂者，加黄连、肉桂、黄柏(盐炒);伴肾阴虚者，加生地、当归、白芍、山萸肉。

　　(3)临证参考：本证多是脾肾阳虚最后导致命门火衰，故温补脾肾最为重要，同时应注意补肾阴。

　　其他疗法

　　1.中成药

　　(1)寒湿困阻证

　　①藿香正气软胶囊：每次2～4粒，每日3次，温开水送服。泻呕吐，头痛昏重，脘腹胀痛。

　　②纯阳正气丸：每次1.5～3g，每日1～2次，温开水送服。泻，胸膈胀满，头痛恶寒，肢体酸重。

　　(2)湿热蕴肠证用于外感风寒，内伤湿滞，泄用于暑天感受暑湿，腹痛吐

　　①葛根芩连微丸：每次3g。每日3次，温开水送服。用于病毒性、细菌性腹泻，身热烦躁。

　　②加味香连丸：每次6g，每日3次，温开水送服。清热祛湿，用于湿热腹泻。

　　③穿心莲片：每次5片，每日3次，温开水送服。用于泄泻、肠炎。

　　(3)饮食停滞证

　　枳实导滞丸：每次6～9g，每日2次，空腹温开水送服。用于食积气滞，脘腹胀痛，不思饮食，泄泻。

　　(4)肝气乘脾证

　　逍遥丸：每次6～9g，每日1～2次，温开水送服。用于肝气不舒，胸胁胀痛，头晕目眩，及肝气郁滞引起的泄泻。

　　(5)脾胃虚弱证

　　①人参健脾丸：每次2丸，每日2次，温开水送服。用于脾胃虚弱，消化不良，食欲减退，体倦乏力，脘腹胀痛，肠鸣腹泻。

　　②六君子丸：每次9g，每日2次，温开水送服。用于消化不良，胸腹胀满，食少便溏，咳嗽痰多。

　　③四君子丸：每次3～6g，每日3次，温开水送服。用于脾胃气虚，胃纳不佳，食少便溏。 ④香砂六君子丸：每次6～9g，每日2～3次，饭前温开水送服。用于脾虚气滞，消化不良，嗳气食少，脘痛胀满，大便溏泻。

　　(6)肾阳虚弱证

　　四神丸：每次9g，每日2次，淡盐水送服。用于脾肾虚寒，五更泄泻，食不消化，腰酸腹痛。

　　(7)久泄

　　乌梅丸：每次2九.每日2～3次，空腹温开水送下。用于久泻。

　　2.单验方

　　(1)炒车前子研末，每服6g，每日3次，米汤送服。治急性泄泻，暴泻不止，小便不通。

　　(2)车前子30g，马齿苋30g，蒲公英30g，水煎服。主治发热恶寒，腹痛泄泻者。

　　(3)艾叶生姜汤：陈艾一把，生姜一大块，水煎服。治暴泻不止。

　　(4)生山楂20g，焦山楂20g，水煎服。用于伤食泄。

　　(5)生姜一大块，陈茶叶20g，水煎服。主治湿热泄。

　　(6)槟榔50g，烧炭存性为末，每次5g，每日2～3次，开水冲服。适用于湿热兼有积滞者。

　　(7)胡椒20粒，生姜10g，红糖10g，水煎服。适用于寒湿泄。

　　(8)莲子肉、山药、薏苡仁、芡实各500g，砂仁50g，炒研末，不拘时服。主治脾胃虚弱之久泄。

　　(9)乌梅煎汤代茶：乌梅15g，水适量煎汤，代茶饮服。治久泻及伤阴者。

　　(10)棉花根100g，加水适量煎服。主治各种慢性泄泻。

　　(11)石榴皮5g，研末，米汤服下。治慢性泄泻久而不愈者。

　　3.药物外敷及局部用药

　　(1)车前子研末，水调敷脐部。主治水泻。

　　(2)胡椒粉填神阙穴，纱布敷盖，胶布固定，每日更换1次。主治寒湿泄泻。

　　(3)大葱100g与食盐合炒热，用布包裹，热敷于腹、背、腰部。主治寒湿泻。

　　(4)附子15g，生姜20g，大葱2根，捣烂敷于双足脚心。主治寒泻。

　　(5)大蒜1头，胡椒20粒.艾叶3g，共捣烂如泥状，加酒适量，敷于脐孔。主治寒泻。

　　(6)大蒜1头捣烂敷足心或脐中。用于寒泻。

　　(7)五倍子 10g，研末，醋调为糊状，敷脐中，外以纱布敷盖，胶布固定。用于久泻不止。

　　4.针灸和拔罐

　　(1)针灸

　　①外感急性泄泻

　　取穴：天枢、上巨虚、足三里。暑湿者，加曲池、隐白;寒湿者加神阙、阳陵泉。天枢、上巨虚、足三里平补平泻，宜中强刺激;上巨虚、足三里应在压痛明显处刺入;曲池，隐白用泻法，隐血出针后宜挤去恶血;神阙隔盐灸;阳陵泉先泻后补，以泻为主。

　　②伤食暴泻

　　取穴：脾俞、胃俞、大肠俞、中脘、足三里。脾俞用补法，余穴均用泻法。

　　③慢性泄泻

　　取穴：中脘、梁门、天枢、足三早、章门。脾虚者配脾俞、关元俞;肝郁者，配肝俞、行间;肾虚者配肾俞、命门;脘痞者，加公孙;胁痛者加阳陵泉;气短者加气海。肝俞、行间、阳陵泉用泻法，余穴皆可用补法并加灸。

　　④艾灸上脘、天枢、关元、足三里。适用于慢性泄泻。

　　⑤腹泻特效穴：足外踝高点直下，赤白肉际处，将艾柱或艾条点燃后。温和灸，左右两穴每次各灸15分钟，日灸2次。

　　⑥阴陵泉下直下5寸，距胫骨后缘1寸按压有异样感或疼痛处，即可针刺，对急性泄泻可单选此点，用泻法;慢性泄泻配足三里，用补法，留针30分钟，每10分钟行针1次。

　　⑦耳针：取大肠、小肠、脾、胃、交感、神门。每次取3～5穴。急性泄泻留针10分钟，每日2次，中强刺激;慢性泄泻留针20分钟，隔日1次，10次为1个疗程。

　　(2)拔罐：用口径6cm火罐，于肚脐窝处(范围包括神阙穴、天枢穴)拔罐，隔天1次，3次为1疗程。用于各种泄泻。

　　转归与预后

　　一、转归

　　泄泻的转归取决丁邪气的强弱及患者体质的盛衰。急性泄泻，经正确治疗，绝大多数在几日内痊愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗阴液，造成痉、厥、闭、脱等危症.特别是伴有高热、呕吐，热毒甚者尤然。邪气盛、正气衰的急性泄泻多重，且易发生变证。急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻，日久脾病及肾，肾病可使睥愈虚，以致脾肾同病，错综复杂。

　　二、预后

　　泄泻一般预后良好。急性泄泻，只要给予及时治疗，很快康复。慢性泄泻，不宜求速效，应缓图，持之以恒，长期服药，则预后满意。不论急性泄泻或慢性泄泻，凡有脏腑衰竭津液耗亡，脉证不符而泄利不止者，为亡阴、亡阳之逆证、危重证，预后不佳。