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正常颅压脑积水的诊断

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　　1.诊断步骤：

　　1.1.体格检查要点：

　　1.1.1.高级神经活动：记忆力及计算力减退，情绪反应不协调，淡漠或易激惹，哭笑无常。

　　1.1.2.运动系统：起步困难、行走不稳，有时呈现轻偏瘫，可见静止性震颤，肌张力和腱反射常增高，病理反射阳性。

　　1.1.3.颅神经可见眼球震颤。

　　1.1.4.自主神经系统尿频或排尿、便失禁。

　　1.2.门诊资料分析：

　　1.2.1.正常颅压脑积水的CT表现多不典型，由于其脑室内压力正常，可在脑室扩大的同时出现脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更为明显。部分病例虽然有明显脑积水体征，脑脊液分流术后有症状改善，但CT扫描可正常。

　　1.2.2.MRI对正常颅压脑积水的显示优于CT，除上述改变外，有时尚可见到脑实质内小条状异常信号，表现为T2加权图像上高信号，这可能是由于脑室内压力波动所造成。这种病灶有时很细，不能显示，但一旦出现则说明已出现脑器质性改变，此时再行脑室引流病人症状改善不理想。因此，MRI可帮助选择脑积水分流术的病人。

　　1.3.其他检查项目：

　　1.3.1.气脑造影或CT检查可见脑室扩大，以侧脑室前部为显著。侧位可见侧脑室室间孔处的第三脑室顶距侧脑室上缘的距离>30 mm;前后位可见两侧侧脑室上缘间央角<130。～140。，提示脑室的扩大为脑积水而非原发性脑萎缩。基底池加宽或梗阻，脑半球表而蛛网膜下腔充盈不良或不能。

　　1.3.2.核素脑室成像：鞘内注人131I、99Tc或169Yb，定时连续头部扫描，正常人核素于数小时后进入蛛网膜下腔，12～24小时绝大部分呈带状集中于脑上矢状窦附近，脑室内无核素进入。本病因蛛网膜下腔受阻，核素在数小时内即逆流进入脑室，且滞留长达48～72小时，而脑半球表面和矢状区则很少或无核素积聚，可用于与其他脑萎缩或痴呆的鉴别。

　　2.诊断对策：

　　2.1.诊断要点：典型的临床三联征即智能障碍、步态异常和尿便障碍，结合影像学所见脑室扩大及脑室旁异常信号，可确立诊断。

　　2.2.鉴别诊断要点：

　　2.2.1.与脑萎缩所致脑室扩大相攀别：

　　临床上，脑萎缩可无临床表现，或仅表现为轻度认知功能障碍;正常颅压脑积水表现为智能下降、步态异常和二便障碍。可出现意识不清。

　　影像学上，两者有以下鉴别点：

　　1.脑积水的脑室扩大是均匀性和中心性扩张，脑室壁膨胀犹如在许多来自脑中心轴的放射状分力作用下将脑室向四周撑开，故脑室的扩张，尤其在两侧侧脑室前角呈气球状;而脑萎缩的脑室形态改变则不及脑积水明显，特别脑室旁脑组织较少的部位变形轻微，如第三脑室的前壁、漏斗隐窝和视隐窝，可无甚明显改变。

　　2.在冠状画或水平面成像时，脑萎缩的两侧室顶部的夹角常大于140。，这是由于胼胝体等组织萎缩所致。脑积水时此角常小于120。，这是由于胼胝体随侧脑室膨大而上移，但其中央部受大脑镰的限制不能上移，从而形成室顶角较小。

　　3.存正常颅压脑积水时由于颅内压力较高，脑沟变浅或消失，脑池亦不增大;而脑萎缩涉及灰质时，脑沟加深，脑池扩大。

　　4.阻塞性脑积水和脑萎缩均可致一侧脑室扩大或一侧扩大更为明显，在阻塞性脑积水时脑室可向扩大或扩大明显侧的对侧移位，而脑萎缩时则可向扩大侧或扩大明显侧的同侧移位。

　　阻塞性脑积水与交通性脑积水的鉴别：如果阻塞发生在中脑导水管以上，由于第四脑室不扩大，则很易与交通性脑积水鉴别，后者多有第四脑室扩大;如果阻塞部位在第四脑室出口时，则两者区别有一定的困难，必要时需结合非离子型造影剂脑池造影CT来观察第四脑室与蛛网膜下腔的通畅情况。

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