单纯疱疹 （单纯疱疹,疱疹）

　　1.根据发病情况分为：

　　初发性疱疹和复发性疱疹

　　1.1.初发性疱疹：潜伏期为1～26日，平均6—8日。发病前可有前驱症状，如针剌感或瘙痒感等局部感觉异常。除少数全身播散性感染或疱疹性脑炎患者病情严重外，单纯疱疹大多呈局部皮肤黏膜的疱疹糜烂性损害伴有明显疼痛感。在红斑基底上出现饱满的小水疱，每簇水疱大小不等，约O.5—1.5 cm.可连成片状。这些水疱持续数日，后逐渐变千，形成淡黄色的薄痂。初发性疱疹皮肤黏膜损害常需2—3周愈合，单个疱疹病损常能完全愈合。初发性疱疹一般全身症状相对较轻，但往往比复发性疱疹明显，持续时间也更长。

　　1.2.复发性疱疹：初发性疱疹经治疗或自行缓解后，病毒仍能长期蛰伏于体内，可因发热、紫外线照晒、风吹、月经、创伤。情绪紧张、胃肠功能先词、劳累以及免疫抑制等激惹因素而活化，表现为复拄性疱疹。并常反复发作。其诱发机制不明，复发症状一般较原发症状轻。复发性疱痊患者的病损大多可于l周内消失。同一部位的复发病损，可引起局部的萎缩和瘢痕形成。

　　2.按照疱疹病损部位：

　　可有如下不同的临床表现类型。

　　2.1.皮肤痘疹(cutaneous herpes)：多见于复发性疱疹或成人初发性疱疹。可发生于身体任何部位，尤好发于皮肤黏膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围多见，故也称为“唇疱疹”。皮肤疱疹起病时，局部发痒，继而灼热或刺痛，充血发红，出现米粒大的水疱，数个或十数个成簇;水疱彼此并不融合，但可同时出现多簇水疱群。水疱壁薄，疱液清亮.短期内自行溃破、糜烂。初发性疱疹患者，尤其病毒在皮肤明显外伤处侵入而发生的外伤性应肤疱疹.发病期间常伴发局部淋巴结炎及发热.有的可达39～40℃，但大多病情不重。2～10日后病损皮肤逐渐干燥结痂，除局部可能短暂存在色素沉着外，一般不会遗留瘢痕。整个病程约2—3周

　　2.2.口腔疱疹(ora1 herpes)：典型病变为急性牙龈口腔炎，疱疹和溃疡出现在口腔黏膜、舌部、齿龈、咽部，甚可延忡至食道。患者局部疼痛、拒食、流涎.可伴发热及颌下淋巴结或颈淋巴结肿大。进食和饮水困难可导致脱水。感染一般可持续10一14日，症状好转之后病毒可移至半月神经节潜伏，并且可在发热.应激反应或接受免疫抑制剂等诱发因素的刺激下再活化，引起复发。原发口腔疱疹常由HSV-1亚型感染引起，多见于5岁以下婴幼儿。小儿时期原发感染中最常见病型，多见于颊内、口属或牙龈，也可侵及口唇周围皮肤。局部先呈充血，随即出现圆形滤泡，直径约2mm，迅速破溃后成浅表溃疡，其上覆盖灰黄色渗出物。有时涉及舌和软腭，可出现颌下及颈前淋巴结肿大、压痛。病儿表现烦躁和拒食，可伴高热，体温高达39～40℃。在营养不良或免疫缺陷病儿，可出现脱水、酸中毒。疼痛2～4天缓解，病程约4～9天自愈。也可见于成人，但主要是由HSV_2亚型通过口腔生殖器接触而感染，尤好发生于有口-生殖器性交行为者。

　　2.3.生殖器疱疹(genital herpes)及疱疹性直肠炎：接触后4—7日可发生初期病变，病变为疼痛程度不一的成簇的小疱疹糜烂，形成表浅的带有红晕的环形溃疡，溃疡可相互融合，也可发生点状或片状糜烂。病变可发生于生殖器、会阴，及外阴部周围的大腿和臀部皮肤。男性患者多发生在龟头、包皮、阴茎干等处.亦可累及阴囊;前列腺炎、膀胱炎则少见。女性患者则多见于大小阴唇、阴蒂、阴道、宫颈，亦可波及尿道。一般而青，倘若损害仅局限于宫颈，患者症状可不明显，疱疹性宫颈炎可仅表现白带增多，甚至无症状;但外阴部疱疹损害常常导致显著的局部及全身症状，如局部疼痛、感觉异常、尿路刺激症状、腹股沟淋巴结肿大、发热等。生殖器疱疹患者的肛门直肠也可受累.尤见于有肛交史者，又称疱疹性直肠炎。由于部位特殊，易夹杂化脓性继发性感染，故痘疹性直肠炎症状多较重，患者有肛门直肠痛，里急后重、发热、腹般沟淋巴结炎。严重的生殖器疱瘴患者可并发无菌性脑膜炎或骶神经根脊髓炎，后者可导致神经痛，反射性尿潴留、便秘等;或患者因疼痛而畏惧排便，导致便秘及排尿困难。查体可见肛周溃疡，有的患者虽肛门外观未见异常，但直肠镜检可发现直肠近端黏膜疱疹、脓疱疹或弥漫性糜烂损害。与其他部位皮肤黏膜疱疹帽比，生殖器疱疹的病程较长，仞发患者可达3—6周，且生殖器疱疹的复发更为常见。由于外阴部的解剖特点，部分患者溃疡面愈合后可能导致阴唇粘连、尿道狭窄等后遗症。孕妇罹患生殖器疱疹时还可能导致流产、早产或新生儿疱疹感染。有研究认为，在宫颈癌等癌症的发生机制中，虽然人乳头状瘤病毒的感染更为重要，但仍可能与单纯疱疹病毒的感染存在某种相关关系。生殖器和肛门直肠区皮肤黏膜的感染主要由HSV-2亚型感染所致，但也有少数可由HSV一1亚型感染所致。这是发达国家中最常见的溃疡性性传播疾病。因病毒可慢性感染骶骨神经节，该区的病毒可被激活而再感染皮肤。

　　2.4.眼疱疹(ocular herpes)：主要表现为疱疹性角膜炎，或伴发结膜炎;大多为单侧性，常伴患侧眼睑疱疹或水肿。及耳前淋巴结肿大。受损角膜有树枝状溃疡，可导致角膜并孔、虹膜睫状体炎，或前房积脓，眼睑红肿，出现小水泡。波及角膜时出现树状的溃疡及耳前淋巴结肿大。轻者2周内恢复，角膜受损可影响视力，甚至失明。原发感染通常表现为自限性结膜炎.可伴有水疱性睑缘炎。复发感染常表现为上皮性角膜炎.其特征为角膜上皮呈树枝状病变，与树叶的叶脉相似。末端呈球形。反复发作后可引起角膜知觉减退或消失，甚至导致角膜溃疡和永久性角膜瘢痕形成。

　　2.5.湿疹样疱疹(eczema herpeticum)：系原有慢性湿疹、皮炎等慢性皮肤病的患者，合并单纯疱疹病毒感染并发症后所致，易误诊为原有湿疹的加重，湿疹样疱疹是一种水痘样疹(varieolliform erap.tion)，初期表现为皮肤小水疱，但以后可融合、出血，或转为脓癌，有的疱中央可有脐窝;伴局部琳巴结肿大及发热;可因继发细茼感染，或因发生病毒血行播散，累及脑组织或其他重要脏器而致病情进一步恶化.病死率可达10%-50%。在婴儿湿疹的基础上感染单纯疱疹病毒，其典型症状为急性高热起病，烦躁不安，继以局部分批出现疱疹和脓疱疹，数日内疱疹破裂，结痂。

　　2.6.疱疹性甲沟炎(hcrpetic paronychia)：疱疹病变发生于末端指节，导致末端指(趾)骨肿胀、红斑样病变，并深入至甲床形成蜂房样坏死;故局部疼痛剧烈，呈跳痛样，可伴腋下淋巴结肿大，病程7—10日。主要是由HSV通过破损皮肤而感染，最常见于经常裸手接触疱疹患者的医护人员(尤其护士及牙科医生)。

　　2.7.单纯疱疹病毒性胸炎(herpes simplex virus ephalilis，HSE)：无论初发性或是复发性疱疹感染，均可能导致疱疹性脑炎。疱疹性脑炎主要累及颞叶和脑干，常形成出血性坏死灶。以颞叶症状为重;可先损及一侧，随后延及对侧，并波及肺膜。本病克以是病毒血症的后果，但常系疱疹病毒经鼻咽部沿嗅神经直接侵入脑部所致。故患者多无病毒血症过程，脑脊液中亦难以检出病毒.且仪约1/4的疱疹性脑炎患者伴有唇疱疹出现，临床诊断有时颇感困难。患者起病急、畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷;查体可见脑膜刺激征、视锥细胞束征、感觉缺失、视乳头水肿;脑脊液检查压力升高，外观清亮。蛋白中度增高.糖量正常或偏低.白细胞数中度增高.多在0.4 x109/L以下，以淋巴细胞为主.早期也可多为中性粒细胞;脑电图及脑核素扫描提示颞叶等心局限性损害，或呈脑组织弥漫性病变。CT和MR影像学检查可见本病首先累及单侧或双侧颞叶，与豆状桉外缘之间分界清楚为其特征性表现，部分病例可向额叶和枕叶发展。CT平扫为低密度;MR影像具有艮Tl和妊T2的特点.在髓加权图表现为高信号，不增强或线状增强，个别可呈环状增强;病变严重者可有轻度占位效应，病变区内可见小灶状出血。疱疹性脑炎患者约有2/3死干起病后2周内，幸存者亦常留有不同程度的后遗症。

　　2.8.脑膜脑炎：较少见，轻者类似肠道病毒所致的无菌性脑膜炎，重者出现言语困难、共济失调等神经功能障碍，少数可见惊厥及偏瘫。

　　2.9.全身播散性疱疹感染(disseminated HSV infections)：患者多为新生儿，但亦可发生于原发性或继发性免疫功能抑制者(例如艾滋病病人或器官移植患者)。新生儿全身性疱疹感染可表现为发热、黄疸、呼吸困难。肝脾肿大、出血倾向、抽摘、昏谜。临床表现严重.可致暴发性肝炎，或呈慢性化过程。在此类患儿中，有1/3并无皮肤疱疹损害，故可能周而被误诊为新生儿败血症或其他疾病，病死率可高达95%，幸存者亦常留有不同程度的后遗症。

　　3.特殊的单纯疱疹感染：

　　3.1.孕妇单纯疱疹感染：HSV感染的孕妇可以通过胎盘或者由血液将HSV传播给胎儿，导致流产、早产等不良妊娠。国内邓东锐等报道.妊娠期HSV感染较常见，孕期HSV-1亚型和HSV-2亚型感染率分别为85.27%，47.69%。HSV宫内感染率为4.24%。HSV-2亚型感染与流(早)产、畸形等异常孕产史关系密切。

　　3.2.新生儿疱疹感染：一般源于患生殖器疱疹的母亲，故新生儿疱疹感染主要HSV-2亚型感染所致。新生儿疱疹感染主要发生于围产期.大多系在患母阴道娩出过程中受染;或在母亲妊娠期感染疱疹后，病毒经宫颈上行进入宫腔，导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿可早产，或出生时呈各种形式的先天畸形，或出生后身体、智力发育障碍，即所谓“TORCH”综合征(详见“r凡巨细胞病毒感染”)。新生儿感染疱疹病毒后.可呈无症状隐性感染，也可引起不同形式或不同程度的临床表现。多数在出生后4～7日出现发热，咳嗽，口.腔、皮肤出现疱疹。重者伴发呼吸困难，黄疸，肝脾肿大，出血倾向，惊厥，意识障碍等。本病因险，预后差，常在出生后9～12日死亡。

　　3.3.单纯疱疹病毒感染与“感染性腰腿痛综合征”：单纯疱疹病毒(HSV)感染后，该病毒能长期甚至终身以慢性低水平感染的方式潜伏于机体各种神经节，包括脊神经节、脑种经节以及自主神经节中。可引起腰腿痛、肩颈痛、偏头痛、眩晕、耳鸣、听力下降、视力减退、心悸、失眠、多梦、精神紧张、易于疲劳、烦躁或抑郁等一系列症状，被称之为“感染性腰腿痛综合征”。这种疾病除有腰腿痛或肩颈痛外，常伴有反复发作的口周疱疹或口腔溃疡这一单纯疱疹感染特有的表现。干正治等根据对1000例腰雎捕患者的统计分析，认为本病约占腰腿痛患者总数的1/3。这一新的诊断概念已得到国内外学者在病毒学、神经病理学、细胞生物学及分子生物学方面近20年来研究和成果的有力支持。这一概念不仅使一些疑难腰腿痛疾病的病因与发病机制获得了一个合理的解释，也改变了骨科原有的一些有关腰腿痛疾病的诊断名称.

　　3.4.HSV感染和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染：在生殖器单纯疱疹患者人群中的流行病学调查表明。此类患者合并感染其他性传播疾病(包括HIV感染)的几率较高。其部分原因在于HSV感染造成的生殖器皮肤黏膜糜烂损害，增加了其他性传播疾病病原体的入侵机会。基于明显的原因，HIV感染者中的HSV感染率也高于一般人群。由于感染HIV后的艾滋病患者免疫功能低下，不仅导致疱疹复发宰较高，而且疱疹病情也较重，常表现为面部、外阴部皮肤黏膜的持久性、破坏性损害。甚至毁形。HIV感染或其他原因所致的细胞介导免疫抑制的病人，长期或进行性的疱疹病变可持续数周或更长时间。因此，对于有频繁复发或不能愈合的疱疹患者，需要检查是否有HIV感染。