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传染性单核细胞增多症的诊断

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　　诊断检查：

　　1.流行病学资料：当地有本病发生，有与本病病人接触史。潜伏期儿童5～15d，成人4～7周。

　　2.实验室检查：

　　2.1.血象外周血白细胞总数发病第1周可正常或稍低，第2～3周升高，达(15～25)×10^9/L，偶可达40×10^9/L，分类以淋巴细胞及单核细胞占优势(占0. 42～0.88)，淋巴细胞总数增高，>4.5×10^9/L，异型淋巴细胞增多达1.0×10^9/L。其中异型淋巴细胞占0.10时可诊断，≥0. 20可肯定诊断，也有高达0.60～0.90°异型淋巴细胞于发病后4～5天出现，7～10天达高峰，其数值通常>0. 20，持续4～8周，低热1～2个月者仍可达0.10以上。年龄越小，阳性率越高。也有些病例很少或无异型淋巴细胞。

　　异型淋巴细胞形态上可分三型(Douney)：①Ⅰ型(泡沫型)最多见，细胞稍大于淋巴细胞，圆形，胞核不规则，呈圆形、肾形、分叶状或扭曲折叠，染色质粗网状或成堆排列，胞质较少，呈深染嗜碱性，含有大量泡沫状小空泡，核、浆比例为1：1;②Ⅱ型(不规则型)胞体较Ⅰ型大(如单核细胞)外形不规则，核网形或不规则，染色质不及I型紧缩，胞质较多，灰蓝色，淡染，有透明感，核周着色较细胞边缘浅，无空泡，核、浆比例为1：2;③Ⅲ型(幼稚型)胞体更大，核型形态幼稚，染色质细网状，有1～2个核仁，胞质深蓝，空泡较多，核：浆比例为3:2，该型易与原始淋巴细胞混淆，误诊为“急性淋巴细胞白血病”。在其他病毒感染(巨细胞病毒、风疹、弓形虫病、带状疱疹、肝炎等)也可见到异型淋巴细胞(达0.1左右)，故异型淋巴细胞增多，在IM的诊断中，并无特异性。

　　2.2.骨髓象增生正常，淋巴及网状细胞正常或增多，亦可见异型淋巴细胞，但无原始，幼稚淋巴细胞。可排除急性白血病。

　　2.3.血清嗜异凝集试验(Paul-Bunncl-David-sohn.P-B-D试验)该试验虽不属EBV特异性试验，但对IM较特异，阳性出现早，有一定的诊断价值，故临床上仍有为诊断IM的重要手段。IM患者血清中存在的嗜异凝集抗体(P-B-Ab)属IgM，少数属IgG。抗体一般在病程第1—2周上升，第3～6周达高峰，阳性率随病程而增高，在病程第1、2、3周，阳性率分别为40%、60%和80%，可持续2～6个月，在疾病恢复期，抗体滴度逐渐下降，半年后阴转。如抗体出现晚，病情常较重，恢复也慢。约10%患者本试验始终阴性。<4岁的幼儿.62%为阴性。本试验阳性(Davidsohn法1: 56)可作为诊断根据，但部分正常人、血清病、恶性淋巴瘤、结核病、单核细胞白血病、风疹、传染性肝炎等也可出现阳性。IM嗜异性凝集试验经豚鼠肾吸附后，抗体滴度≥1: 40具有诊断价值，若抗体滴度逐渐成倍升高，更有诊断意义。单点吸附试验(monosport Screeningtest)，用血量少，快速简便，可用作大规模筛查，测定IM的嗜异性凝集抗体特异性高，阳性强烈提示为IM。

　　2.4.病毒特异性诊断

　　2.4.1.EB病毒抗原诊断：临床极少用，需时2周～2月.对急性期IM诊断并不适用。用原位杂交，PCR法及Southem印迹法检出B细胞基因组内的EBV-DNA。方法简单，特异性及可靠性高。

　　2.4.2.抗EBV特异性抗体诊断：是诊断IM的重要指标，目前常用于诊断IM的抗体有：VCA-IgG、IgM、IgA、抗EA-IgG、抗EBNA和抗MA-IgG(中和抗体)。不同抗体产生耐间和持续时间不同。

　　临床最常用为抗-VCA IgM或IgG及抗EBNA两种，抗VCA-lgM及抗EA是急性期指标，小龄儿童抗-VCA-IgM阳性率及滴度比大龄儿童低，测定抗EA(R成分)可提高诊断阳性率。抗EBNA及MA可区别初次或复发性感染。典型的急性IM患者应是抗VCA-IgM及IgG均阳性，抗EBNA阴性;若抗VCA-IgG阳性，VCA-IgM阴性，抗EB-NA-lgG阳性，则提示为非近期感染。EBV抗体测定一般高度可靠，偶有假阳性，类风湿因子干扰抗VCA-IgM，血清抗核抗体干扰抗-EBNA，可通过测定类风湿因子及血清抗核抗体加以鉴别。

　　3.诊断：诊断依据 ①临床有发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、肝功能异常、皮疹等多脏器损害特征，年龄越小，临床表现越复杂。⑦外周血淋巴细胞数增多(>0.50)，异型淋巴细胞数多(>0.10～0.20)。③血清嗜异凝集反应经豚鼠肾吸附后仍阳性(抗体滴度40)。④EB病毒抗体阳性，抗VCA-IgM阳性是确诊急性IM的重要指标。⑤除外传染性单核细胞增多综合征。

　　4.鉴别诊断：

　　4.1.急性链球菌感染性咽扁桃体炎，渗出物呈黄白色，淋巴结肿大仅限于颈部，咽拭子涂片可见脓细胞，血象中性粒细胞增多，对青霉素疗效良好，可以鉴别。

　　4.2.以淋巴结、肝、脾大为主要表现者要与白血病、霍奇金淋巴瘤及其他淋巴增殖性疾病鉴别。通过骨髓检查，淋巴结活检可证实诊断。

　　4.3.以神经系统症状为主要表现者要与病毒性脑炎等鉴别，通过仔细的临床观察，血细胞检查及血清学试验与之鉴别。

　　4.4.传染性单核细胞增多综合征：由各种感染性病毒(巨细胞病毒、肝炎病毒等)、药物过敏等引起临床上与传单表现相似的一组综合征，但其血清嗜异凝集抗体及EBV抗体阴性可鉴别。

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