膈下脓肿(subphrenic abscess)为继发性感染,多继发于腹部感染或腹部手术后,是指脓液积聚在膈肌下方与横结肠及其系膜上方的间隙内。本病早期症状往往隐蔽且缺乏特异性,后期可出现胸腹及全身症状,主要表现为发热、食欲减退、盗汗、脉搏加快、右上腹疼痛、胸痛、频繁咳嗽、气促、呃逆、呼吸困难等。如果病情未得到及时控制,还可出现胸腔感染、消化道出血和消化道瘘等并发症。
基本病因
膈下部位是人体平卧时的最低点,故急性腹腔内炎症时渗出液多易积聚于此。膈下脓肿常继发于腹部感染,如胃或十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性坏疽性胆囊炎、肝脓肿破溃等。少数来源于腹部手术后并发症或胸腔化脓性感染。
膈下脓肿的病因有很多,比较常见的是发生于腹膜炎之后者,例如胃肠穿孔、阑尾穿孔或闭合性腹部损伤、手术后残留等。但是由于右上腹及左上腹器官及病变情况的不同,此两处脓肿的情况又有所区别:
1、右膈下脓肿病因
十二指肠溃疡穿孔、胆道系统化脓性疾病、急性阑尾炎穿孔、肝右叶脓肿等疾病的患者多发生右膈下脓肿。
2、左膈下脓肿病因
胃穿孔、脾切除术后的患者等多发生左隔下脓肿。
典型症状
膈下脓肿多继发于弥漫性细菌性腹膜炎或腹部手术后,且膈下脓肿位置深,早期症状往往隐蔽且缺乏特异性,腹部症状不突出,易与原发病相混淆。后期可出现胸腹及全身症状。症状得不到控制还可出现胸腔感染、消化道出血和消化道瘘等并发症。
1、全身症状
主要有发热、体虚、食欲减退、盗汗、脉搏加快、舌苔厚腻等,患者体温多波动较大,初为弛张热,病情加重发展为稽留热。
2、腹部症状
膈下脓肿明显者多有右上腹疼痛,体检可有局部压痛、肌紧张,少数脓肿较大者可触及痛性肿块。
3、胸部症状
约50%的患者可出现胸部症状,多见于肝上间隙脓肿,主要症状为下胸痛。疼痛可放散至肩、颈、背部,频繁咳嗽或气促。脓肿刺激膈肌可以引起呃逆;部分膈下脓肿可经淋巴管蔓延至胸腔引起胸膜炎和反应性胸腔积液,患者出现呼吸困难及胸痛。体检时患侧呼吸动度明显减弱或消失,有时可见肋间水肿,局部皮温升高,伴有压痛和叩击痛,听诊患侧呼吸音减弱。
并发症
1、胸腔感染
膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。
2、消化道出血和消化道瘘
因脓肿可腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘。部分患者可能因反复发生的消化道出血造成贫血症状。