病史和体格检查
如果便血没有立即威胁生命,可以仔细询问患者便血的量、颜色以及质地。(如果有可能最好亲自进行观察和描述)。便血有多长时间?是不是一直表现一样或是便血似乎在变化?询问其他伴随表现。
从颜色上看,血便可分为黑大便或呈柏油样大便、鲜红色大便或暗红色大便;从便血的集中部位上看,便血又可分为集中在粪便表面、与粪便相混、先于粪便滴出,以及夹有黏液或脓液等几类。
黑大便表示出血部位在上消化道,除了可能由胃及十二指肠溃疡而引起外,还可能由肝硬化门静脉高压、急性胃炎、胃癌和食管癌等所引起。有的人在服用了某些药物如阿斯匹林、芬必得等也可引起胃出血。
鲜红色或暗红色大便则表示出血部位在下消化道,其原因有痔疮、肛裂、结肠癌或直肠癌等病变。如因痔疮引起便血,其特征是不与大便相混,鲜红色,病人也无痛感。如因肛裂出现血便,血也是鲜红色,并附在大便表面,肛门部位因肛裂可有烧灼样疼痛。直肠和结肠病变中除了癌变外还有炎症、息肉、肿瘤等,出血多为暗红色,亦可呈现鲜红色,但常与大便相混。如果出血与大便相混,又有脓液和黏液,要么是痢疾,要么就是大肠癌。
从年龄上讲,儿童大便带血多为肠息内,特点是无痛,血鲜红色,不与大便相混。成人无痛血便,多是痔疮造成,其特点是无黏液相伴,无腹泻。溃疡性结肠炎的出血,为暗红色黏液血便,并伴有下腹痛或左下腹痛。菌痢的大便呈桃红色,有脓、黏液、腹痛和里急后重之感。阿米巴痢疾的大便呈果酱样暗红色。
当然,除了消化道疾病外,有些传染性疾病,如伤寒、副伤寒、血吸虫病、流行性出血热等。还有血液病,如自血病、再生障碍贫血等,也可能出现鲜红大便或暗红色大便。
然后,询问既往史,重点是消化系统及凝血系统疾病。询问有无应用刺激消化道的物质,如饮酒、阿司匹林和其他非甾体类药物。
体格检查开始之前首先观察有无直立性低血压表现,这是休克的早期体征。然后测量卧位、坐位和站立位血压和脉搏。如果改变体位后收缩压降低10 mmHg或以上,脉率每分钟增加10次或以上,提示血容量不足和休克发生可能。
检查皮肤有无瘀斑或蜘蛛痣。触诊腹部有无触痛或包块,同时注意有无淋巴结肿大。最后进行直肠指诊以排除有无直肠肿块或痔疮。
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