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概述病因诊断治疗问答

上肢痛的诊断

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　　诊断与鉴别诊断

　　1.臂丛神经损伤

　　通常为臂丛不完全损伤，症状为频发的肩部和臂部疼痛，常在臂部运动时加重。条块状区域的感觉改变。可有肌肉无力和萎缩，肌腱反射减弱或消失。

　　(1)上臂丛麻痹

　　颈5～6神经根支配的肌肉轻瘫和萎缩(即三角肌、二头肌、脏桡肌、桡肌，偶可累及冈上肌、冈下肌、肩胛下肌)。呈特殊的“挑夫样”姿势：臂部内旋、内收，前臂仰伸并旋前，手掌朝向后外。三角肌和肱桡肌反射减弱或消失。可有三角肌区的皮肤感觉缺失。

　　(2)下臂丛麻痹

　　颈8～胸l神经根支配的肌肉轻瘫并可有萎缩(即腕部和手指屈曲无力，手部小肌肉无力)。出现“爪形手”畸形。手指屈曲反射减低或消失。可有臂前中部和手部尺侧的感觉减退或消失，也可无感觉症状。如损伤累及胸l神经根，可出现同侧昀Horner征。

　　2.臂丛神经炎

　　特征性症状是肩部的急性剧烈疼痛，放射至颈部、臂部和背部。疼痛出现几小时或几天后，出现肩部和臂部近端肌肉的轻瘫。疼痛常在几天内消失。数个月后出现上肢和肩周肌群萎缩。病因不明，可能为病毒感染或免疫反应引起的神经丛炎。

　　3.胸廓出口综合征

　　也称为颈臂神经血管压迫综合征。胸廓出口综合征可能仅仅是神经性的，或仅仅是血管性的，偶尔为混合性的。直性神经性的胸廓出口综合征较为少见，多见于年轻女性，影响臂丛下干。间歇性的疼痛是最常见的症状，疼痛区域为臂前中部和手部尺侧。感觉异常或消失的区域与此相同。运动和反射异常主要表现为下臂丛损害，尤其是颈8神经根引起的鱼际肌无力和萎缩，与腕管综合征相似。与腕管综合征相比.胸廓出口综合征常可累及颈8一胸1神经根支配的小鱼际肌;疼痛和感觉症状可累及臂前中部，并且在运动后加重。电生理检查可发现臂丛下干的功能障碍。

　　4.正中神经病变

　　(1)旋前圆肌综合征

　　正中神经在旋前圆肌两个头之间穿过时受压致。表现为前臂广泛性疼痛。手部以上正中神经支配区域感觉异常。可有鱼际肌和前臂肌无力。强迫腕部旋后或外展时出现前臂近端疼痛。

　　(2)肱二头肌腱膜综合征

　　当前臂处于屈曲和旋后位时，做旋前的对抗动作时可引起前臂近端的疼痛。

　　(3)浅屈肌综合征

　　中指近端指间关节作强迫屈曲动作时可引起前臂近端的疼痛。电生理诊断：正中神经近端压迫综合征的神经传导检查常无异常发现。肌电图检查可发现前臂正中神经支配的肌肉和手部肌肉的神经源性改变。

　　(4)腕管综合征。

　　5.尺神经病变

　　(1)颈部足神经病变(颈8一胸1)可有4、5和前臂内侧的感觉症状。疼痛主要出现在肩颈部。电生理检查：颈8神经根病变可引起尺神经感觉电位异常，但经过肘部时并不出现局灶性的传导异常。肌电图检查可见尺神经和颈8～胸l正中神经所支配肌肉的矢神经电位。

　　(2)肘管尺神经卡压

　　尺神经在肘部经过肘管。肘管由肱骨上髁内侧、肘关节的内侧副韧带和尺侧腕屈肌所附着的坚硬的腱膜带围成。屈肘时腱膜带下的肘管直径减小，伸肘时增大。肘部骨折、骨关节炎、腱鞘囊肿、脂肪瘤或Charrt关节可引起肘管狭窄而造成尺神经卡压，引起迟发性尺神经麻痹。

　　6.桡神经病变

　　桡神经由臂丛后索延续而成，其纤维来自颈5～8神经根，自腋窝后壁下行，进入三角区.继续向下进入肱骨螺旋壮的桡神经沟、在前臂近端，桡种经发出后删骨间肌支，继续沿前臂背侧下行并发出分支支配腕和指的其他展。

　　(1)腋窝压迫

　　不正确地使用拐杖、酒醉后不正确的卧姿或心脏起搏器导管均可引起桡神经腋窝部的压迫性损伤，可产生如下症状：①三头肌及共他由桡神经支配的肌肉无力;②垂腕;③三头肌反射和桡反射减弱或消必;④上臂和前臂伸肌区、掌背和前四指背侧的感觉减退或消失。

　　(2)桡神经沟压迫

　　桡神经损伤最常发生于该段。脏骨干骨折错位或陈旧性骨折后骨痂形成都可造成对桡神经淘内桡神经的压迫，可能存在家族史、酗酒史，可合并铅或砷中毒、糖尿病、结节性多发性动脉炎、血清病或帕金森病等其他疾病。

　　临床检查所见与腋窝压迫的表现相似。不同点：①三头肌正常，三头肌反射也正常;②前臂仲肌区的感觉正常，而前臂侧视损伤情况，可有感觉减退或缺失表现。

　　在桡神经沟远端肘部以上的桡神经损伤，由于此段神经在桡神经分叉的近侧部，而在肱桡肌和桡侧腕长伸肌起点的远侧，所表现的症状与桡神经沟内损伤相似。不同点：①三头肌反射正常;②不影响肱桡肌和桡侧腕长伸肌。

　　(3)肘部压迫

　　桡神经在肘部上方分出后侧骨问肌支和桡神经浅支之前，发出分支支配肱肌、喙肱肌和桡侧腕长伸肌。后侧骨间肌神经是桡神经的深部运动支，经过前臂上部的旋后肌的纤维腱环。

　　肘部桡神经压迫在下列各段均可造成：桡神经进入旋后肌的纤维腱环时造成压迫。在旋后肌段造成压迫(旋后肌管综合征)。在桡肱关节囊处造成压迫。

　　肘部压迫可造成两种临床综合征——桡管综合征和后侧骨间肌支病变。

　　桡管综合征：桡管内包有桡神经及其两个主要分支：后侧骨间肌支和桡神经浅支。重复的旋前和旋后动作压迫，以及旋后肌附着部的炎症(如网球肘)或桡侧腕短伸肌锐利的腱缘压迫，都可导致桡神经损伤。

　　诊断的主要依据是临床表现。主要症状是前臂上部外侧深部伸肌的钝痛。桡侧腕长伸肌有压痛，压痛部位就在后俩骨间肌支进入旋后肌处。做强迫的旋后动作时疼痛加重。患者在肘和腕关节伸直做强迫伸中指的动作时疼痛也可加重。通常没有肌无力的表现。绝大多数患者可通过松解手术缓解症状。

　　后侧骨间肌支病变(PIN)：结构性的病变，如脂肪瘤，类风湿性滑膜增生、神经纤维瘤、肘关节脱位等都可导致桡神经或后侧骨间肌神经的压迫而导致PIN。

　　PIN也可由神经卡压造成。病因包括：由纤维腱弓对后侧骨间肌神经在进入旋后肌处造成的压迫，旋后肌管内造成的压迫(旋后肌管综合征)，桡侧腕短伸肌锐利的边缘造成压迫，以及肱桡关节处缩窄的韧带造成压迫。

　　临床表现为手指伸肌无力(垂指)。与桡神经麻痹不同的是桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌不受影响，因此腕部伸肌无力并不明显，没有垂腕。如果合并尺侧腕伸肌轻瘫，手腕可向桡侧偏斜。肱桡肌和旋后肌也不受影响。没有感觉缺失的表现。有的患者在发病时有疼痛，但并不是主要症状。

　　对病情严重的患者，电生理检查可发现运动电位在通过肘部时减慢，或出现远端运动电位波幅减低。肌电图可发现神经源性改变。

　　(4)腕部挠神经损伤

　　腕部损伤经常累及桡神经的浅部感觉支，该神经支在腕部与拇长伸肌腱交叉，伸拇指时可扪及。腕部的表带、手铐、过紧的手链、运动腕带等可引起桡神经浅部感觉支的短暂压追，引起手背部桡侧感觉缺失、感觉减退或感觉过敏。腕部桡神经损伤的主要症状是进行性的感觉异常或感觉迟钝。

　　7.颈椎病、颈椎间盘突出

　　感觉障碍(如麻木和疼痛)常较运动障碍(如无力和肌萎缩)明显。颈椎x线或CT、MRI检查可明确诊断。

　　8.颈椎管内压迫症

　　可引起单侧肩背或颈根剧痛，少数可引起双上肚放射性根痛。常伴脊髓压迫症，表现为肢体瘫痪、大小便障碍等。MRI可明确诊断。

　　9.小脑扁桃体下疝畸形

　　患肢和躯干出现感觉分离现象，后颈出现肌萎缩。MRI可明确诊断。

　　10.肌萎缩侧索硬化症

　　表现为进行性肌无力、萎缩等上、下运动神经元损害症状，无感觉障碍。

　　11.上肢骨关节或肌肉病或劳损

　　有外伤、劳损或炎症病史，运动受限，局部压痛。多无感觉障碍。

　　12.残肢痛、幻肢痛

　　具有闪电样或烧灼痛、精神或残肢局部刺激等因素可诱发等特点。

　　13.其他

　　内脏疾病引起的牵涉痛多为上肢深部痛，且多有相应心脏疾病史。心胸有关检查有助鉴别。

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