胸膜摩擦音 （胸膜摩擦音，胸膜）

　　【诊断检查】

　　(一)询问病史

　　引起胸膜摩擦音的原因很多，临床上只要能引起干性胸膜炎或胸膜少量渗液的疾病均有可能发现胸膜摩擦音的体征。备种年龄段及男性，女性均可发生。因此详细询问病史，为确定病因及鉴别诊断提供依据。

　　1.判断有无胸膜摩擦音 胸膜摩擦音通常呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时声音消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音可增强。容易听到的部位是前下胸壁，触诊时可触及胸膜摩擦感。主要应与心包摩擦音相鉴别：心包摩擦音与心脏活动相一致，与呼吸活动无关，屏气时也存在。通常在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，收缩期与舒张期均可听到，有时只在收缩期听到。

　　2.年龄、性别 青少年一般见于渗出性胸膜炎。其中结核性胸膜炎多见。老年人除渗出性胸膜炎外，肿瘤性胸膜炎也多见，特别是男性吸咽患者。对于长期卧床患者应警惕肺血栓栓塞症可能。 3.伴随症状 咳嗽、咳痰伴有胸痛、发热、胸闷、心悸者常见于肺炎或支气管炎波及胸膜引起渗出性胸膜炎。临床表现为剧烈胸痛、咳嗽、咯血、进行性气促、发热；消瘦见于恶性胸膜间皮瘤，表现为胸痛、呼吸困难、咯血；晕厥见于肺栓塞；发热伴有关节痛见于结缔组织病。

　　(二)体格检查

　　1.呼吸频率、幅度 由于疼痛，呼吸频率一般加快，呼吸幅度变浅，呼吸次数一般大于24次/分，见于肺炎、肺栓塞、胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎等。

　　2.胸部体征

　　(1)视诊：①胸廓。患侧胸廓平坦或塌陷多见于结核性胸膜炎导致的广泛的胸膜增厚和粘连，还可见于肺癌导致的肺不张。大多胸廓没有明显改变，如肺炎、肺栓塞、尿毒症等。②呼吸活动度。由于少量的渗出，壁层及脏层胸膜相互摩擦引起疼痛，患侧的呼吸活动度降低。患侧的触觉语颤减弱，可触到胸膜摩擦感。

　　(2)叩诊：胸膜间皮瘤或肺癌胸膜转移的叩诊可呈浊音。

　　3.呼吸系统疾病常见体征 如肺炎链球菌肺炎可有肺实变相应的体征。肺血栓栓塞症常伴有下肢深静脉血栓形成致双下肢不对称性水肿。

　　4.心脏体征 心脏损伤后综合征、心梗后综合征(Dressler综合征)和心包切开术后综合征(粘连分离术后综合征)等可伴有心包摩擦音、心律失常、心界扩大、下肢水肿等。

　　(三)辅助检查

　　1.血液检查 包括血常规、电解质、肾功能、血气分析、D-二聚体、结核抗体、ENA多肽谱、ANA、ds-DNA等检查。如肺炎、血中白细胞总数及(或)中性粒纽胞增加；嗜酸粒细胞性胸膜炎血中嗜酸粒细胞增多；急性肺栓塞血中D-二聚体阳性；尿毒症血BUN、肌酐升高；结核抗体阳性提示结核性胸膜炎；ENA多肽谱、ANA、ds-DNA检查可发现结缔组织病如狼疮性胸膜炎、类风湿胸膜炎和Sjogren综合征；血气分析用于诊断呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱。

　　2.胸部X线及CT检查 是胸膜摩擦音病因诊断的主要方法。胸膜增厚、胸腔积液，肺不张、合并肺结核都具有典型的X线表现。胸部CT对肺癌胸膜转移、胸膜原发性肿瘤、肺栓塞、是否合并心包积液、外伤导致胸膜腔出血诊断价值较高，

　　3.支气管镜检查及胸腔镜检查 支气管镜检查对肺癌、支气管结核、肺不张是不可缺少的重要诊断方法，胸腔镜检查对胸膜原发及继发肿瘤均有重要的诊断意义。

　　4.超声检查 胸部超声检查可有助胸膜肿瘤及发现胸腔积液。心脏彩超有助于心源性胸膜炎的诊断、发现心瓣膜赘生物及血栓形成，为肺栓塞提供依据。双下肢彩超可发现下肢深静脉血栓形成。

　　5.心电图 有助于心脏损伤后综合征、心梗后综合征(Dressler综合征)和心包切开术后综合征(粘连分离术后综合征)的诊断。

　　6.其他 选择性肺动脉造影CT或多排CT检查能够明确肺栓塞。

　　【鉴别诊断】

　　(一)结核性胸膜炎

　　结核性胸膜炎在各种胸膜炎中占首位，是由结核杆菌及其代谢产物进入超敏感反应的胸膜腔而引起的胸膜炎症。各种年龄段均可发病，感染途径有：①近胸膜下的肺内病变直接蔓延至胸膜。②肺门、纵隔淋巴结结核经淋巴液逆流至胸膜。③血行播散。

　　结核性胸膜炎可分为纤维素性胸膜炎(又称为于性胸膜炎)及渗出性胸膜炎两种类型。本节主要介绍干性胸膜炎。病理表现为胸膜表面有少量的纤维蛋白渗出，表面粗糙而渗液较少。患者临床症状轻重不一，胸痛及干咳是最常见的症状，胸痛多位于胸廓活动度最大的腋前线或腋后线下方，于深呼嗳或咳嗽时加重，有时可有胸骨后、肩部及上腹部疼痛。可伴有午后低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲下降等结核中毒症状。体征可见患侧的呼吸活动度减弱。超声或胸部X线及CT检查可发现胸膜增厚，肋膈角变钝。实验室检查示血沉增快，结核抗体可为阳性。由于积液量少，很难有胸液化验及胸膜活检。

　　诊断主要根据病史(患者有肺结核、其他部位结核或结核密切接触史)、症状、体征及影像学检查。可试验性抗结核治疗。

　　(二)肺炎旁胸膜炎

　　包括各种细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、支气管扩张等引起的胸膜炎，是常见的渗出性胸膜炎之一，常伴随于同一侧的肺部感染。住院治疗的肺炎患者中，约40%的患者可并发肺炎旁胸膜炎，其死亡率高于单纯肺炎患者。因此临床上对于合并肺炎旁胸膜炎的肺炎患者要进行积极的治疗，降低其死亡率。

　　肺炎旁胸膜炎是肺部感染的病原体感染胸膜或炎性介质作用于胸膜产生的炎性过程。可为感染性胸膜炎或非感染性胸膜炎(又称为单纯肺炎旁胸膜炎)。其病理生理过程简单介绍如下：

　　干性胸膜炎期，肺实质的感染引起肺间质的渗出增加，通过脏层胸膜，导致胸膜渗出，可产生胸膜摩擦音和特征性的胸膜疼痛。许多肺炎患者只有胸膜疼痛，而没有胸腔积液，说明胸膜病变比较局限。

　　l.渗出期 随着病情进展，胸膜炎症加重，使胸膜组织和毛细血管的渗透性增加，胸膜腔内的渗液增多，脏层胸膜和壁层胸膜逐渐分离，不再产生摩擦，胸膜摩擦音可逐渐消失，由于壁层胸膜的炎性匠应，患者仍有胸痛。

　　2.纤维脓性期 如果病情没有得到及时的控制，胸膜腔的纤维蛋白凝块沉积和胸膜腔积液有纤维蛋白膜，将胸腔积液分隔成多个分隔。

　　3.机化期

　　特征为成纤维细胞大量渗出，致使胸膜增厚，成为一个非弹性的膜，此期可引起胸廓塌陷。

　　临床特征：首先是肺部原发病的表现，可有咳嗽、咳痰、发热等，在此基础上出现胸痛、呼吸困难，部分病人可听到胸膜摩擦音。胸部X线可见到胸腔积液的征象。

　　肺炎旁胸膜炎的诊断并不困难，它均继发于肺部感染，除以上的临床特征外最有价值的诊断是胸腔诊断性穿刺获取胸液送培养取得病原学的支持。

　　(三)肺拴塞

　　肺栓塞是临床的常见病，主要为静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞的病理生理过程。栓子来源可有血栓、癌栓、脂肪栓、羊水栓、空气栓及其赘生物、菌团等。肺栓塞病人发生栓塞旁胸腔积液的几率达25%～50%，可合并有感染。肺栓塞引起胸腔积液的机制尚不明确，积液可以是渗出液或漏出液。

　　主要症状为呼吸困难、咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、晕厥等，胸部X线片表现多有肺实质浸润影，无肺实质提润影的一般积液量少，可只有肋膈角变钝，积液一般不会超过1/3胸腔。伴肺实质浸润的积液一般较多，但多为单侧。

　　肺栓塞引起的胸腔积液发病率高，但诊断存在一些困难，对于一些诊断不明的胸腔积液应考虑肺栓塞的可能，特别是长期卧床，骨折、长期服用避孕药等高危人群。实验室检查：D-二聚体阳性对于急性肺拴塞有一定诊断价值。肺通气/灌注扫描在肺栓塞的诊断中有重要价值，但由于其有一定的创伤性，逐渐被多排CT所取代。

　　(四)心脏原因

　　1.心包切开术后综合征 是在心包切开术后约数周至数月，病人小现发热、胸痛、胸腔积液和(或)心包积液的一组综合征。心包切开后综合征在心脏外科中发生率为10%～40%，多在心包切开术后2～3周急起发病，表现为发热、胸痛、乏力。胸痛在深呼吸及体位改变时加剧，多为双侧积液，积液为渗出液，心电图可出现各种类型的心律失常及非特异性ST-T改变，血沉增快，外周血白细胞增多。根据手术史、临床表现及实验室检查不难诊断。

　　2.心肌梗死后综合征 急性心肌梗死后1～6周突然出现发热，心包炎、肺炎及胸膜炎症状，在心肌梗死中发病率为1%～5%，可持续数日至数月不等。临床特征为发热、胸痛、咳嗽，胸闷、心悸、呼吸困难，单侧或双侧胸膜炎，可出现胸膜摩擦音及胸腔积液的体征。为浆液性或血性渗出液，实验室检查：外周血白细胞增多，血沉增快，嗜酸粒细胞增多，心电图可出现sT段抬高或低电压，胸部X线有胸腔积液，肺淤血或小叶肺炎征象。

　　(五)消化系统原因

　　1.胰腺疾病

　　(1)急性胰腺炎：是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症，以急性上腹部疼痛、血和(或)尿淀粉酶升高为特征。临库表现除腹痛、恶心、呕吐外伴有呼吸系统症状如胸痛、呼吸困难等。积液为渗出液，其发生机制可能为横膈本身的炎症或胰腺的炎性渗出通过横膈进入胸腔。X线表现为膈肌上抬和基底部部浸润。

　　(2)慢性胰腺炎：可并发大量的胸腔积液，苴发生机制为胰管系统的破坏导致假性囊肿的形成，临床表现主要为呼吸系统症状如胸痛、呼吸困难、咳嗽等，一般无腹痛、恶心、呕吐等消化系统症状。诊断主要依靠胸液淀粉酶的水平，另外B超或CT发现胰腺假性囊肿有助于诊断。

　　2.腹腔脓肿 腹腔脓肿特别是膈下脓肿易并发胸腔积液。占80%，其诊断依赖于B超或CT对原发病的诊断。

　　(六)结缔组织病

　　1.风湿性胸膜炎 在风湿性关节炎中大约有5%的病人并发胸腔积液，而且以男性为多，临床表现除关节疼痛、皮下结节外伴有胸痛、发热、呼吸困难等。

　　2.狼疮性胸膜炎 约40%红斑狼疮患者并发胸腔积液。临床表现多先出现关节炎或关节病后出现胸痛、发热、呼吸困难等。狼疮性胸膜炎多为双侧少量的胸腔积液，诊断依赖于系统性红斑狼疮病史或药物接触史及胸液的检查。

　　(七)其他

　　1.石棉接触 其发生机制不清楚，与石棉接触的时间及量呈正相关，一般无症状，其诊断主要依赖于排他性诊断，有石棉接触史的胸腔积液，排除其他疾患引起的胸腔积液可确定诊断。

　　2.尿毒症 尿毒症性胸腔积液可为单侧或双测，临床表现为胸痛、呼吸困难、发热、胸膜摩擦音等。其诊断依赖于尿毒症病史及排除其他疾患引起的胸腔积液。

　　3.药物性胸腔积液 引起胸腔积液的药物主要有呋喃妥因、硝苯呋海因钠(丹曲林)、甲基麦角新碱、溴隐停、甲氨蝶呤等。临床表现为胸痛、干咳、呼吸困难、发热等。诊断依赖于服药史及停药后症状好转等。