(一)前置胎盘 胎盘附着于子宫下段,部分或全部覆盖子宫颈内口,位置低于胎儿的先露部称前置胎盘。
1.妊娠中晚期表现为无诱因无痛性反复阴道出血。
2.反复出血致贫血甚至休克,出血与贫血成正比。
3.胎位可能异常臀位、横位、斜位。胎先露高浮。
4.子宫张力正常,轮廓和船方位清楚,无压痛,阴道出血随宫缩而增加。
5.耻骨上方可闻及胎盘杂音。
6.大量失血时。胎儿窘迫甚至死亡。
7.B超 对前置胎盘诊断准确率达90%一95%。
(二)胎盘早期剥离
1.有胎盘早剥的危险因素 重度妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎;外伤;外倒转术;脐带过短,胎头下降过度牵扯胎盘;羊水过多破膜后,子宫体积突然变小;双胎第一胎娩出后子宫内压骤降;子宫静脉压突然升高,导致蜕膜床淤血或血管破裂出血。
2.重型胎盘早剥 胎盘剥离面积超过胎盘的1/3,以内出血为主,胎盘后有较大血肿。突发持续性剧烈腹痛、腰痛,阴道不出血或少量流血,贫血程度与外出血不相符,子宫强直样收缩,胎体扪不清,胎心、胎动消失。常伴有失血性休克、DIC及肾功能衰竭。注意与子宫破裂鉴别。
(三)子宫破裂
因子宫强直性收缩或分娩梗阻出现先兆子宫破裂征象,或瘢痕子宫临产后出现阴道流血。均提示子宫破裂可能。破裂瞬间,孕妇突感撕裂样剧烈疼痛,随之宫缩消失,疼痛缓解,很快又感到全腹痛,随即出现休克和出血症状,随即胎动停止,胎心消失。
(四)子宫收缩乏力 胎儿娩出后,子宫收缩乏力时胎盘附着部位子宫壁血窦不能有效关闭和形成血栓,以致引起出血过多。
1.影响子宫收缩的因素
(1)双胎、羊水过多、巨大儿。
(2)产程延长、滞产,致使产妇衰竭。
(3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。
(4)全身急慢性疾病。
(5)严重贫血、妊娠期高血压疾病、子宫胎盘卒中。
(6)子宫发育不良、感染、畸形、子宫肌瘤。
(7)膀胱过度充盈。
2.胎盘娩出后,阴道持续出血,阵发性增多,色暗红,有血块,子宫的轮廓不清,按压宫底有大量血块排出。
3.应特别警惕产后持续不止的少量流血,如细水长流,也可导致休克。
4,有时阴道出血不多,而血块大量积聚干宫腔内,当产妇出现休克时已病情严重。
(五)胎盘因素 根据胎盘剥离情况,胎盘因素所致产后出血类型有以下几种。
1.胎盘剥离不全 由于宫缩乏力,或胎儿娩出后过早挤压子宫、粗暴牵拉脐带,使胎盘剥离不全而持续性出血。
2.胎盘部分粘连 胎盘部分已剥离,部分粘连于宫壁上不能自行剥离。影响子宫收缩引起出血。常见于多次人工流产、刮宫后或多产妇。
3.胎盘残留 胎盘未完全排出,仍有小部分残留,或有副胎盘残留于宫腔.影响宫缩而出血。
4.胎盘部分植入 胎盘部分植入,其余部分则与宫壁分离引起大出血。常见于多次人工流产、刮宫或多产妇。
5.胎盘嵌顿 由于宫腔内操作或宫缩剂使用不当,引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩,使已剥离的胎盘不能娩出。但一般嵌顿不引起大出血。
6.胎盘剥离后滞留宫腔内 常因宫缩乏力、膀胱过度充盈使胎盘滞留于子宫下段,影响子宫收缩而出血。
(六)软产道损伤
胎盘娩出前即有持续性阴道流血,鲜红色。一般均为软产道损伤。损伤后流血多见于下列情况:胎盘胎膜完整,会阴、阴道或宫颈处有裂伤,并有活动性出血。
1.子宫收缩过强,产程进展过快,或胎儿过大,软产道未充分扩张时胎儿即迅速娩出,导致宫颈撕裂或盆底血管断裂出血。极少数在胎儿未娩出前可发生裂伤出血。出血多时可致休克。
2.宫颈口未开全,过早使用腹压,导致宫颈裂伤也可发生出血。
3.保护会阴不当或助产手术操作不当。
4.会阴切开过早致切口流血过多或会阴切口过小,胎儿娩出时会阴严重裂伤出血。
5.偶有分娩时阴道裂伤,血液逐渐内渗,形成会阴血肿,甚至腹膜后巨大血肿,导致休克。
(七)凝血功能障碍
孕前有血液系统疾病史或有妊娠并发症、合并症,如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、死胎、重症肝炎等,当产后出血。且血液不凝时,应立即抽血送实验室检查,包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P试验、凝血酶时间、优球蛋白溶解时间等以确诊是否为凝血功能障碍。
(八)羊水栓塞
产程中出现的羊水栓塞主要发生在第一产程末,亦可发生于第二或第三产程。当羊水进入母体循环后。可使肺小动脉及毛细血管痉挛、栓塞,引起肺动脉高压,发生急性肺水肿,又因冠状血管痉挛,左心输出量明显减少,血压下降,导致休克。如不及时抢救,很快死亡。羊水栓塞后继发的凝血功能障碍可致DIC及体克。
(九)感染性休克 发生在分娩期或产褥期的感染称产褥感染,指生殖道受病原体感染,引起局部和全身的炎性变化。感染性休克是孕产妇死亡的主要原因之一。
1.易感因素
(1)贫血、营养不良、慢性疾病等使孕产妇抵抗力下降。
(2)胎膜早破、羊膜腔感染、胎盘胎膜残留。
(3)消毒不严格的阴道检查、阴道助产、人工剥离胎盘,甚至剖宫产术
(4)软产道裂伤。
(5)产后出血。
(6)产程延长。
2.产后持续性高热,呈弛张热及全身寒战,中毒症状严重。
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