阴道出血 （阴道出血，阴道流血，阴道出血）

　　一、病史要点

　　(一)仔细询问阴道出血的表现特征

　　1.出血的时间和病程。

　　2.出血量的多少。

　　3.出血有无规律，是否为周期性或持续性或不规则的间歇性出血。

　　4.与月经的关系，是否为月经中期出血，或月经前后出血，或与月经不能分辨。

　　5.出血前有无停经及停经时限。

　　(二)伴随症状

　　1.有无腹痛、出现的时间、部位、性质、程度以及是否向他处放射。

　　2.发热。

　　3.白带增多，出血前或出血间期白带的性状，有无恶臭等。

　　4.有无尿路刺激症状和消化道症状，如腹胀、腹泻、肛门坠胀、排便困难等。

　　5.腹部包块，发现的时间，包块的部位、大小、质地等。

　　6.有无贫血的症状。

　　(三)诱因

　　阴道出血前有无外伤(尤其是骑跨伤)、性交、宫颈上药或物理治疗，精神创伤、环境变迁、服用避孕药或抗凝药物等。

　　(四)治疗情况 是否接受过内分泌药物治疗(药品名称、剂量、用药时间及效果)、诊断性刮宫或病灶活检(何时、何地及病检结果)。

　　(五)月经史 出血前的月经情况，有无痛经。已绝经者，应询问绝经年龄。

　　(六)婚育史 婚姻状况(有无性生活)，孕产次，末孕时间，有无葡萄胎病史，是否避孕及避孕方式。

　　(七)过去疾病史 有无甲亢、甲减、高血压、糖尿病、血液病和慢性心、肝、肾疾病等。

　　(八)家族史 有无糖尿病、高血压和恶性肿瘤史。

　　二、体检及妇科检查重点

　　1.一般情况 除测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压外，尚需注意患者的精神与营养状况、皮肤黏膜有无瘀斑、全身浅表淋巴结有无肿大。

　　2.头、颈部 有无突眼、眼睑浮肿和甲状腺肿大。

　　3.胸部 按常规检查心、肺体征。

　　4.腹部 是否膨隆，肝脾大小，有元包块及包块的部位、大小、质地、活动度、压痛等，有无移动性浊音。

　　5.妇科检查

　　(1)外阴：注意有无充血、水肿、外伤、血肿或赘生物。

　　(2)阴道：黏膜是否充血或出血，有元溃疡、肿块或损伤。性交后发生阴道大出血者，应注意观察阴道后穹有无撕裂伤。

　　(3)宫颈：表面是否光滑，有无糜烂、息肉或赘生物，质地是否坚硬、有无触血。宫口是否扩张等。

　　(4)宫休：位置、大小、形态是否规则，质地、活动度等。

　　(5)双侧附件：有无增厚、压痛或包块(位置、大小、质地、是否活动、有无压痛)，直肠子宫陷凹及骶韧带有无结节及压痛。

　　三、重要辅助检查

　　1.实验室检查 血、尿常规检查(有阴道出血时，应查清洁尿)。生育年龄患者常需行尿或血HCG检测，以排除妊娠或与妊娠有关的疾病。根据情况有的尚需行甲状腺功能、肝功、肾功、凝血功能及性激素和促性腺激素测定。

　　2.宫颈细胞学检查 有性交出血或宫颈有糜烂、息肉和触血者，需行此项检查，可协助诊断早期宫颈癌。

　　3.超声诊断

　　(1)B超(经腹或经阴道)：子宫出血者常需行盆腔B超检查，以了解子宫大小、形状、子宫内膜厚度、宫腔有无异常回声，附件有无包块及包块的性状，有无腹永等。

　　(2)宫腔声学造影：当B超显示宫腔声像异常时，可行宫腔声学造影。即在B超下向宫腔注入无菌生理盐水5—30 ml，以增加宫腔声像对比度，可清楚显示宫腔是否规则、光滑、有无黏膜下子宫肌瘤和子宫内膜息肉或癌肿。

　　(3)多普勒彩色血流显像：可协助诊断子宫及盆腔包块病变的性质。

　　4.活组织检查

　　(1)外阴、阴道和宫颈的病灶，可直接取活检，以明确诊断。怀疑绒癌者，切忌活检，因可发生难以控制的病灶大出血。

　　(2)子宫出血者，为明确诊断或止血，常需行诊断性刮宫(一般限于已婚患者)，刮出组织必须行病理检查。怀疑子宫内膜癌者，行分段诊刮。即先刮宫颈管，再探宫腔深度和刮取子宫内膜组织，然后分别标明标本来源后，避病理检查，以协助诊断子宫内膜癌的临床分期。

　　5.内镜检查

　　(1)宫腔镜检查：当B超显示宫腔回声异常，或拟诊功血久治无效时，需行宫腔镜检查。以明确宫腔有无病变，如黏膜下肌瘤、内膜息肉、癌肿等。

　　(2)腹腔镜检查：妇检或B超发现盆腔包块，或拟诊多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症者，行腹腔镜检查可明确诊断。

　　常见疾病的诊断要点

　　(一)流产

　　1.通常为已婚育龄妇女。

　　2.出血前先有停经，且停经时间多在3个月以内。

　　3.出血量初始较少，随流产过程发展而增多。

　　4.伴不同程度的下腹痛。

　　5.子宫颈着色，子宫增大变软。

　　6.尿和血HCG增高。

　　7.B超示宫腔内有妊娠囊。

　　8.各类型流产的鉴别。

　　(二)输卵管妊娠

　　1.常有慢性盆腔炎或不孕史。

　　2.出血量少，但持续不净。

　　3.多数病例出血前先有6周左右的停经史，部分患者可无停经。

　　4.伴一侧下腹痛。有内出血时可出现肛门坠胀。

　　5.如内出血多时，可有血压下降，脉搏增快等休克的表现。体检时下腹压痛，肌紧张不明显，移动性浊音阳性。

　　6.妇检 宫颈常有举痛，子宫大小正常或稍增大变软，一屯44附件可扪及包块或压痛。

　　7.血HCG增高。

　　8.B超 宫腔内无妊娠囊，宫旁可见低回声区，若其中见胚芽和心管搏动可确诊。

　　9.诊断性刮宫 刮出组织病检多为蜕膜或呈A—S反应的子宫内膜，未见绒毛组织。

　　10.阴道后穹穿刺

　　若抽出暗红色不凝血或少许陈旧血块可协助诊断。

　　(三)葡萄胎

　　l.出血前已停经3个月左右。

　　2.表现为不规则的间歇性出血，出血量时多时少，大量出血时常有水泡样组织排出。

　　3.一般无明显腹痛。

　　4.子宫明显增大变软，大多数较停经月份大。

　　5.血HCG增高，明显高于相应妊娠月份的正常值范围。

　　6.B超显示扩大的宫腔内充满弥漫光点和小囊状液性暗区。宫旁的一侧或两侧有时可见中等大小多房囊肿(卵巢黄素囊肿)。

　　(四)子宫肌瘤

　　1.多为中年妇女。

　　2.主要表现为经期延长和经量增多，月经周期正常。

　　3.病程长，患者常有不同程度的贫血。

　　4.子宫增大，形状多不规则，质中等，包块较大时可在下腹部扪及。妇检时若向上推动包块，宫颈可随之上升。

　　5.子宫黏膜下肌瘤从宫颈脱出后，窥视阴道可见一鲜红色包块，表面光滑。质中等。包块蒂部周围可扪及一圈扩张的宫颈，宫体轮廓清楚可及，此点可与子宫内翻鉴别。

　　6.B超可协助诊断。诊断小的黏膜下肌瘤常需行宫腔声学造影或宫腔镜检查。

　　(五)子宫腺肌病

　　1.多为中年妇女。

　　2.继发性痛经，疼痛程度多呈进行性加剧。

　　3.经量增多伴经期延长。

　　4.子宫增大。一般不超过3个月妊娠大小，质硬。

　　5.B超子宫增大，肌壁增厚，常以后壁为甚，回声不均，有的在增厚的肌壁内可见小的无回声区。

　　(六)子宫肉瘤

　　1.多为50岁左右的围绝经期妇女。

　　2.不规则阴道出血，量可多可少。

　　3.子宫增大、质软，宫口常扩张，有的可见息肉样或葡萄样赘生物从宫口脱入阴道。由于病程发展迅速，不久可在下腹部扪及增大的子宫包块，常伴有压痛。

　　4.B超显示子宫包块内回声不均，常因肿瘤局部坏死出血，而出现不规则的液性暗区，包块与子宫肌壁界限不清。彩超显示包块血流较丰富，子宫动脉血流阻力指数(RI)与脉冲指数(PI)均明显降低。

　　5.诊断性刮宫或取宫颈口脱出组织病检可确诊。若肿瘤局限于肌壁内，尚未累及子宫内膜层，则诊刮取不到肿瘤组织，对诊断无意义。

　　(七)滋养细胞肿瘤(侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌)

　　1.曾有葡萄胎、流产或分娩史。

　　2.不规则阴道出血，量时多时少。

　　3.常伴下腹胀痛。

　　4.伴肺转移者，可出现咳嗽、咯血、胸痛，甚至呼吸困难。

　　5.妇检 子宫增大、质硬，表面可有结节或包块突出。当肿瘤浸润子宫浆膜时，局部常有压痛;合并阴道转移者，常于阴道侧壁和下段前壁见紫蓝色或紫红色结节突起，由于病灶内常有出血和坏死，故质地偏硬。当结节破溃后可发生阴道大出血。

　　6.血HCG明显增高。通常葡萄胎清宫后9周下降至正常，少数在14周转阴，如果超过上述时限，就可能为侵蚀性葡萄胎。分娩、流产或异位妊娠后1个月，HCG维持在较高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留、再次妊娠、持续性异位妊娠后，可能为绒癌。

　　7.肺转移者，胸部x线平片可见多个棉球状阴影，少数可为单个孤立的病灶影。8.B超和彩超检查 子宫增大。若为侵蚀性葡萄胎。肌壁间可见蜂窝状无回声区和弥散光点。绒癌的包块可位于子宫肌壁间，为高回声团块，边界清但无包膜;彩超显示有丰富的血液信号和低阻力型血液频谱。

　　9.葡萄胎清除后半年内发病者，多为侵蚀性葡萄胎，1年后发病者多为绒癌。无葡萄胎病史者应诊断为绒癌。

　　(八)宫颈癌

　　1.多为35—50岁的妇女。

　　2.出血表现，初为性交出血。继而发展为不规则阴道出血，晚期当肿瘤坏死、脱落，可发生大量出血。

　　3.白带增多。肿瘤继发感染后，白带呈淘米水样，有恶臭。

　　4.妇检 早期宫颈病灶如糜烂。有触血.以后可见菜花样赘生物突出;有的宫颈增大如桶状，质硬。癌肿组织坏死、脱落后，局部形成溃疡或空洞。

　　5.早期诊断靠宫颈细胞学检查、阴道镜检查和宫颈活检。宫颈有赘生物者，直接取组织病检可确诊。

　　(九)子宫内膜癌

　　1.患者多为50—60岁。

　　2，主要为绝经后不规则阴道出血，未绝经者表现为经期延长，经量增多。

　　3.子宫增大，一般不超出2个月妊娠大小，质稍软。

　　4.

　　B超示宫腔回声异常。绝经者子宫内膜厚度常达到或超出5 mm。

　　5.分段诊刮病检可确诊。

　　(十)原发性输卵管癌

　　1.多为已绝经妇女。

　　2.常有慢性输卵管炎和不孕史。

　　3.阴道血性排液或少量出血。

　　4.常有一侧下腹胀痛。

　　5.妇检于一侧宫旁扪及包块，表面较光滑。包块增大后可在腹部扪及。

　　6.收集阴道排液行细胞学检查，可发现腺癌细胞。

　　7.B超显示子宫一侧有包块，其内同声不均，可见液性暗区(输卵管管腔积液)。

　　8.腹腔镜检查可见输卵管增粗，有时伞部可见菜花样赘生物。

　　(十一)卵巢颗粒细胞瘤

　　1.可见于任何年龄的妇女，但以45—55岁患者为多。

　　2.表现为月经紊乱或不规则阴道出血。

　　3.幼儿患者伴性早熟。

　　4.妇检

　　已绝经者阴道仍较红润，无明显萎缩。子宫稍增大，宫旁一侧可扪及实性包块，形状较规则，边界清楚，表面光滑，多数可活动。

　　5.B超显示子宫外包块为较均质的低密度回声，间有无回声的液性暗区。

　　6.内分泌测定 E2明显增高，FSH、LH、T均正常，P在卵泡期水平。

　　(十二)子宫内膜异位症

　　l.生育年龄的妇女。

　　2.表现为月经前后少量出血，或经期延长、经量增多。

　　3.常伴痛经、不孕及性交痛。

　　4.妇检 子宫多后倾，活动受限，宫旁可扪及囊性包块，多为双侧，壁较厚，且因粘连而固定。骶韧带可扪及结节并有压痛。异位病灶位于直肠阴道隔者，常于阴道后穹处扪及瘢痕样小结节突出，质硬且有压痛，月经期结节表面的阴道壁黏膜可呈紫蓝色或有出血点。

　　5.B超 卵巢子宫内膜囊肿的典型图像为子宫的后上方一侧或双侧有囊性包块.囊内为均匀分布的细小弱回声光点，多为单房。若囊内有新鲜出血时，也可出现液性暗区。

　　6.腹腔镜检查可明确诊断。

　　(十三)老年性阴道炎

　　1.均为绝经多年的老年妇女。

　　2.表现为脓血性白带或少量出血。

　　3.常伴外阴灼热或微痒。

　　4.妇检

　　阴道黏膜萎缩充血，常伴点状或片状出血。宫颈及宫体萎缩。

　　5.取阴道分泌物检查，未发现念珠菌、滴虫及淋球菌。

　　(十四)IUD出血

　　1.放置IUD的患者阴道出血，在除外其他疾病时，可能为IUD所致。

　　2.多数表现为月经前后点滴出血或不规则出血。

　　3.可伴腰酸乏力，下腹胀痛。

　　(十五)无排卵型功血

　　1.多为青春期和绝经前期妇女。

　　2.表现为月经周期紊乱，经期延长，量多少不定。常先停经数周，继而阴道持续出血，量较多。

　　3.除继发贫血外，无其他症状。

　　4.妇检子宫大小正常或稍大。5.B超 盆腔无异常发现。少数于一侧卵巢上有一壁薄的单房囊肿，一般小于5cm直径(卵泡囊肿)。

　　6.诊刮

　　已婚患者经前或出血6 h内诊刮，子宫内膜为增生期、单纯性增生或复杂性增生。

　　7.宫腔镜检查可排除宫腔内器质性疾病。

　　(十六)排卵型功血

　　1.多发生于生育期妇女。

　　2.患者有排卵，但黄体功能异常。

　　3.常见有两种类型，黄体功能不足者表现为月经周期缩短.不孕。

　　4.妇检子宫大小正常。

　　5.B超盆腔无异常发现。

　　6.诊刮黄体功能不足者表现为分泌期腺体呈分泌不良。

　　7.反应落后2日，子宫内膜不规则脱落者表现为月经第5—6日。

　　8.诊刮可见到呈分泌反应的内膜。

　　9.或早孕时流产;子宫内膜不规则脱落者表现为月经周期正常。

　　10.经期延长，经量增多。

　　11.宫腔镜检查可排除宫腔内器质性疾病。