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概述病因诊断治疗问答

恶心与呕吐的诊断

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　　诊断检查：

　　【诊断】

　　(一)病史

　　(1)现病史：

　　1)起病情况：发病的缓急程度、恶心与呕吐持续时间的长短、呕吐前有无恶心或干呕、恶心与呕吐与饮食是否有关、呕吐的方式是否呈喷射性、呕吐的严重程度等。

　　2)呕吐物性状：呕吐物的量、颜色、性质、气味、有无新鲜血液。

　　3)伴随症状：是否伴有头痛、头晕、眩晕、听力及视力改变，是否伴有腹痛、胸痛、排便困难或便秘等，有无发热、寒战、心悸、出冷汗、咳嗽、呼吸困难，有无全身或局部水肿。

　　4)诱发因素：近期进餐情况，恶心与呕吐是否与饮食有关，是否与精神、情绪有关，是否曾服某些药物，如抗生素或抗肿瘤化疗药物。

　　(2)既往史：有无肝炎、肾炎、糖尿病、腹部手术史等。

　　(3)月经史：中老年妇女是否已停经。

　　(二)体征

　　(1)精神及神志状态：有无水肿、脱水征象、贫血、黄疸等。

　　(2)心血管检查：有无心律失常及心功能不全体征。

　　(3)腹部检查：腹壁有无手术后瘢痕、肠型、胃型、胃及肠蠕动波、压痛、反跳痛、振水音等，肠鸣音是否正常，腹部是否触及肿块，有无腹水征。

　　(4)神经系统检查：有无颈强直、眼球震颤，瞳孔是否等大等圆，眼压是否有升高，眼底视盘有无水肿，有无病理反射。必要时需做妇科检查。

　　(三)辅助检查

　　(1)消化系统临床表现为主，疑似胃肠疾病者，可查大便常规、大便潜血、胃肠x线钡餐造影、胃镜及腹部B超和(或)CT影像学检查。对可疑幽门梗阻或近端小肠梗阻者，可选择稀钡或泛影葡胺造影检查。

　　(2)与进食关系密切、起病较急者需对呕吐物进行毒物分析，以除外药物及食物中毒。

　　(3)对进食少且呕吐频繁者，需做尿液酮体检测，除外饥饿性酮症所致的呕吐。

　　(4)对伴有发热、黄疽，可疑肝、胆、胰腺疾病者，应选择肝功能检查及腹部B超和(或)CT影像学检查。

　　(5)以呼吸系统症状为主，伴有呼吸功能不全、肺源性心脏病及肺性脑病者，应做血常规、血气分析、肺部x线片及肺CT检查。特别要警惕首先表现为胸痛、咳嗽、憋气、呼吸困难的急性心肌梗死患者由于刺激迷走神经引起的恶心、呕吐症状.此时亦应选择心电图及心肌酶谱学检查，必要时选择心血管造影或核素心肌扫描检查。

　　(6)以神经系统症状为主，表现为头痛、头晕、视觉改变者，应选择头颅x线片和(或)CT检查、脑血管磁共振检查，必要时还可选择脊髓穿刺检测脑脊液压力等。对可疑青光眼者尚需进行眼压测定。

　　(7)对伴随有糖尿病、尿毒症等全身疾病者，尚应考虑做血常规、尿常规、血糖及肾功能检查等。

　　(四)确定诊断

　　病史长短或发病是急性抑或是慢性，是确定诊断的前提。

　　(1)明确或排除全身性疾病引起的恶心和呕吐。

　　(2)明确或排除上消化道功能性疾患。

　　(3)根据上消化道造影或内镜检查确定器质性疾病的诊断。

　　鉴别诊断：

　　1.急腹症的伴随症状主诉为腹痛者，应根据病史及体征考虑腹膜炎、消化道梗阻、缺血、脏器破裂等病变;伴有发热、发冷、黄疸及右上腹痛者多见于肝炎、胆囊炎、胆结石及胰腺炎等。

　　2.外科梗阻性疾病呕吐大量隔夜食物且常在夜间发生者，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。呕吐物多且有粪臭味可见于低位肠梗阻。

　　3.内科疾病伴有腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因引起的急性中毒。晨起时发生呕吐且有停经者常见于妊娠。伴有胸痛者常见于急性心肌梗死、肺栓塞。

　　4.中枢性疾病伴有眩晕者常见于梅尼埃病、唯一基底动脉供血不足、小脑后下动脉供血不足。喷射性呕吐常见于颅内压升高，可伴有头痛及视盘水肿，喷射性呕吐伴头痛及颈强直者可出现脑膜刺激征，喷射性呕吐伴眩晕及眼球震颤者见于梅尼埃病。不伴有恶心的呕吐常见于神经性呕吐。正在应用某些药物(如抗生素与抗癌药物等)时，其呕吐可能与药物不良反应有关。

　　5.上消化道器质性疾病食管癌可引起食管部分或完全梗阻，导致食物、唾液、饮水及癌肿病理性分泌物等不能顺利进入胃内，导致食管扩张而引起逆蠕动，将食管内容物吐出，每次呕吐量不大，呕吐物可呈泡沫黏液或混有食物残渣。贲门失弛缓症是一种食管运动障碍性疾病，以食管缺乏蠕动及下食管括约肌松弛不良为特征，临床表现为对液体和(或)固体食物吞咽困难，餐后反食。胃窦癌和溃疡病并发幽门或十二指肠球部梗阻呕吐的主要是停滞在胃的或隔夜的食物，十二指肠降部肿瘤或肠系膜上动脉压迫综合征呕吐物含有胆汁。胃镜和上消化道造影检查可以鉴别。

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