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概述病因诊断治疗问答

肺部病毒感染所致发热的诊断

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　　即应详细全面询问病史，积极寻找病因，询问时应注意如下几个问题：是否存在发热、起病时的情况、发热的持续时间、伴随症状、全身情况、诊疗经过、既往史和个人史等。

　　1.是否存在发热对发热患者首先必须确定其是否发热.必要时口腔与直肠温度同时记录。因为有少数主诉发热的患者，经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。常见于儿童和女性，热程长(可超过6个月)，但无消耗性改变，24小时内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例。

　　2.起病时的情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染(伤寒、结核等除外)。

　　3.发热持续时间(热程) 感染性疾病的热程短，有乏力、寒战等中毒症状。

　　4.年龄、性别青少年应考虑感染性疾病。

　　5.个人史诊断发热性疾病必须有流行病学背景，因为不同的地区、季节，其感染性疾病谱各异。最近居住地、旅行饮食、接触家畜、野生动物和鸟(如鹦鹉热、猫抓热和禽流感等)。蜱接触史(间歇热、落基山斑点热、莱姆病)以前是否有急性感染性疾病，疫水接触史，是否接触过肺结核患者，用药史(药物损害)和性病史等都可以提供感染的线索。

　　6.病毒培养：呼吸道病毒可以通过细胞培养时出现细胞病变效应(cytopathic，CPE)或培养细胞表面出现血细胞凝集抗原来检测。通过标本来源、病人的临床症状、发病季节、特定病毒的分离率、表现CPE的细胞种类，常见呼吸道病毒往往可以鉴别出来。病毒培养后离心，单克隆抗体检测病毒复制，可以早期诊断。

　　常见疾病诊断：

　　(1)流感病毒性肺炎：流感常见临床表现为全身症状的突然发生。例如：发热、头痛、寒战、肌痛或全身不适，并伴有呼吸系统症状，主要有咳嗽和咽痛。患者一般均有发热，体温38～4l℃，起病后第一天可出现体温急剧上升，2～3天后体温逐渐下降，偶尔体温升高可延续1周以上，有时患者伴有畏寒和寒战，整个病程在1周左右。

　　诊断要点①流行病学史：在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊急诊上呼吸道感染患者明显增加。②发热特点：急性起病，体温骤升、畏寒、高热、可表现为稽留热，热程较短，一般2～3天，不超过一周。伴头痛、头晕，全身酸痛、乏力等中毒症状。可伴有咽痛，流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型，可见高热惊厥;部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象;新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。常伴有肺炎，病死率高。③实验室检查，a.外周血象示白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。b.病毒分离示鼻腔分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。c.血清学检查示疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体效价有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。d.患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。e.标本经敏感细胞过夜增殖l代后查流感病毒抗原阳性。f.诊断分类，包括两类。疑似病例：具备流行病学史和临床症状;确诊病例：疑似病例同时实验室检查符合b、c、d、e中任何一项。

　　(2)呼吸道合胞病毒性肺炎(resplratory syncytial virus，RSV)：本病的潜伏期2～8天。3岁以下的幼儿原发感染。常以发热、鼻充血、咳嗽起病，有时可引起咽炎。几天后出现呼吸困难、呼吸急促、肋间肌辅助呼吸，提示下呼吸道受累。支气管炎的典型表现是喘鸣和过度换气，肺炎常同时合并细支气管炎，表现为喘鸣、啰音和低氧血症。胸部X线可见双下肺纹理增多，支气管周围阴影，气套征，发生肺炎时常见右上肺叶和中叶实变。3岁以上儿童和成人感染常表现为上呼吸道感染，发热、鼻部充血、犬吠样咳嗽、咽痛和声音嘶哑。较普通感冒病情重，病程长。成人的严重肺炎可导致成人呼吸窘迫综合征。

　　诊断要点①特定的易感人群和发病季节，如冬春季婴幼儿或免疫缺陷的成人。②发热特点：发热不高，一般不超过38℃，热程短，仅持续4天左右，少数病倒可以超过10天，也可不发热。伴阵发性喘憋和两肺广泛的喘鸣音为临床特点。③呼吸道分泌物做病毒分离培养，免疫荧光实验和ELISA测定病毒抗原可确诊。

　　(3)副流感病毒性肺炎：本病的潜伏期3～8天。多数副流感病毒感染没有症状。在儿童和成人最常见的表现是普通感冒，但是在低龄儿童，4个血清型引起的临床表现差异较大。1型和2型是喉炎支气管炎的最主要病原，l型主要见于6个月至3岁幼儿，2型见于8～36个月幼儿。表现为鼻塞、流涕、咽痛、痉挛性咳嗽、声音嘶哑。伴有不同程度的上呼吸道梗阻表现。3型病毒在1岁内婴儿表现为细支气管炎和肺炎。与呼吸道合胞病毒性肺炎类似，1～3岁幼儿表现为喉气管支气管炎。年长儿表现为支气管炎和气管炎。4型病毒感染仅有轻度呼吸道症状。副流感病毒在老年人可引起肺炎。

　　诊断要点①特定的易感人群和发病季节，当地有副流感病毒流行;②发热特点：起病缓慢，可有发热，体温多39℃以下，热程多为3～5天，咳嗽不甚剧烈，多无气喘表现。神经系统症状多不明显，几乎不发生心力衰竭;③鼻咽分泌物病毒分离.免疫荧光酶联免疫吸附试验法或放免法有助于诊断。

　　(4)巨细胞病毒性肺炎：免疫功能正常患者的巨细胞肺炎表现为持续发热，病程约4周，伴随肝病酶学升高。多数患者有上呼吸道症状，可无咳嗽、咳痰。胸片显示双肺斑片阴影或肺间质病变，以两下肺为主，胸腔积液和肺实变很罕见。病程自限。

　　诊断要点①宿主因素：免疫缺陷患者。②发热特点：起病埋幔，持续性发热。病程较长;胸部X线示双肺弥漫性浸润。③在外周血白细胞内检测出CMV抗原是CMV活动性感染的重要标志。④血清学诊断有赖于抗体效价升高或从阴性转阳性，需双份血清进行检测，IgG抗体阳性仅表示感染过巨细胞病毒，IgM抗体阳性有助于急性感染的诊断。⑤诊断巨细胞病毒性肺炎需行肺泡灌洗或肺活检，进行病毒分离或病理学检查。免疫缺陷患者可长期携带病毒，因此从呼吸道分泌物、尿液或血液中分离出病毒，并不一定代表巨细胞病毒是肺炎的病原体。

　　(5)单纯疱疹病毒性肺炎：单纯疱疹病毒性肺炎是原发感染的结果。弥漫性口腔黏膜病变沿气管与支气管向下蔓延，引起灶性或多灶性坏死。肺炎的病理改变是弥漫性肺间质炎症、坏死和肺出血。在细胞核内形成嗜酸性包涵体(cowdry A型小体)，提示疱疹病毒感染。坏死性气管炎和食管炎常同时存在。

　　诊断要点①宿主因素，免疫缺陷患者;②发热特点：持续性发热、呼吸困难，严重的低氧血症，皮肤黏膜疱疹}③胸部X线示双肺灶性浸润或弥漫性间质病变;④气管插管时出现气管炎和食管炎;⑤通过支气管镜毛刷、灌洗和活检取得下呼吸道样本进行细胞学和组织学检查，发现多核巨细胞和核内包涵体有助于确诊.抗体检测有助于原发性感染的诊断，对复发性感染的诊断价值不大。

　　(6)腺病毒性肺炎：腺病毒感染的潜伏期为4～5天。常表现为咽炎、气管炎，婴儿的细支气管炎和肺炎相对少见，表现为发热，流涕、咽痛、咳嗽等普通感冒的症状，持续3～5天。咽一结膜炎常在夏令营中暴发流行，表现为发热、结膜炎、咽炎和鼻炎，通常在3～5天内自行缓解。成人腺病毒性肺炎起病常缓慢，数天至一周后才出现发热、咳嗽，咳痰，甚至咯血，常伴随上述症状。婴幼儿的播散性感染常急骤起病，表现为高热、呼吸困难和发绀。胸部X线表现同非典型肺炎一样，表现为下肺野斑片状间质浸润，可融合成片，可有胸腔积液。

　　诊断要点①易发生在冬春季节，特别是冬季，常见于6个月至2岁的婴幼儿。②发热特点：多数起病急，1～2天内体温升至39～40℃稽留不退，热程较长，轻症7～11天，重症10～20天才退至正常，少数可持续3～4周。发热3～4天即出现神经系统症状：精神委靡，嗜睡有时烦躁不安，严重者惊厥或昏迷，伴频繁咳嗽、呼吸困难和发绀。③腺病毒的诊断主要靠从呼吸道分离出腺病毒，血清学检测对诊断有帮助。

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