肺部弥漫性病变 （肺部弥漫性病变，肺部病变）

　　【诊断检查】

　　建立明确的诊断是进一步治疗的基础。文献报道，将近50%的DPLD患者需要经肺组织学检查来明确诊断。但是无论经内镜或是开胸肺活检都存在一定的创伤性，病人常常难以接受，临床上广泛应用存在一定困难。另外，即使取得了肺组织活检，由于病理学家认识上的局限性，并不一定能得到明确的诊断。因此正确的诊断思路结合详尽的病史和可靠的检查资料对于DPLD的诊断尤为重要。DPLD的诊断，需依靠病史、体格检查、胸部X线检查(特别是HRCT)和肺功能测定来进行综合分析。诊断步骤包括下列三点：首先明确是否是弥漫性间质性肺病；其次明确属于哪一类型DPLD；最后对特发性间质性肺炎(IIP)进行鉴别诊断。

　　1.明确是否为弥漫性间质性肺病，以及属于哪一类ILD/DPLD?

　　(1)病史：包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。

　　1)起病特点：包括症状、体征出现的时间和疾病演变的情况。需要对影像学检查资料进行系统回顾性分析。缓慢起病包括结节病、肺泡蛋白沉着症及一部分HP和药物相关肺疾病等。急性(病程短于4～6周)起病的DPLD多由于感染、肺永肿(心源性或非心源性)、肺出血引起，HP、药物相关肺疾病、毒性物质相关肺炎、AIP、COP也可急性起病。

　　2)年龄和性别：结节病、PLCH、LAM以及胶原血管疾病相关的ILD常见于20～40岁青年人。IPF多发生在50岁以上人群。LAM仅见于女性，尤其是生育期妇女；胶原病相关的DPLD也多见于女性。

　　3)既往史：胸部放疗是DPLD的常见病因；免疫低下患者包括接受皮质激素、免疫抑制剂治疗或AIDs患者，感染是最常见的病因；反复发生自发性气胸，提示LAM及PLCH。

　　4)用药史；药物如呋喃妥因、金制剂、胺碘酮、甲氨蝶呤、博莱霉素和三环类抗抑郁药均可引发肺间质纤维化，因此，病人既往和现在的用药情况均应询问、记录，包括剂量和疗程等细节。

　　5)职业接触史：暴露于有机物质可引发HP(农民肺、饲鸽者肺等)，暴露于无机物质可引发尘肺。应当详尽地了解职业接触史包括工作活动的细节和任何可能接触到的无机粉尘的时间和环境，应按照时间顺序记载全部相关的工作活动。

　　6)家族史：IPF、肺泡微石症、神经纤维瘤病可有家族史。

　　(2)体格检查

　　病史中最重要的症状是进行性气短、千咳和乏力。多数DPLD患者体格检查可在双侧肺底闻及爆裂音(Velcro啰音)。晚期病人缺氧严重者可见发绀。爆裂音和杵状指并非见于所有DPLD。爆裂音的存在有助于IPF与结节病的鉴别，后者几乎不会出现此种咿音。杵状指见于2/3以上的DPLD患者，但很少见于结节病。喘鸣的存在提示HP或肺嗜酸粒细胞增多症。

　　(3)影像检查

　　1)X线检查：尽管5%～10%经肺活检证实的弥漫性间质性肺病在X线平片上并无异常发现，正侧位胸片仍然是诊断弥漫性间质性肺病的主要手段。早期病变可呈磨玻璃状，典型改变为线条状、结节状、结节网状或网状阴影。严重者可显示蜂窝样改变。开始时肺动脉无异常，晚期可有肺动脉高压表现。病变分布情况对鉴别诊断有一定帮助。由于肺顺应性降低，肺容积缩小。有时肺容积缩小是间质性肺病的唯一X线平片表现。伴随表现也有助于病变的鉴别诊断，如肺门淋巴结肿大可见于结节病、结核病或淋巴系统肺瘤。结节病和硅沉着病的肺门淋巴结肿大可发生钙化。心影扩大提示可能存在心力衰竭。手术或放射治疗的征象提示肺部病变可能为转移性癌肿。

　　2)胸部计算机体层成像(CT)：该方法在显示肺间质异常方面较胸片更为确切，有助于DPLD的早期诊断，评价肺实质病变的性质、程度、范围、伴随改变以及分期、预后和治疗反应的判断。高分辨率CT(HRCT)通过薄层扫描(1～2mm)，减少了影像叠加造成的图形模糊；并通过高空间频率算法图形重建，增加了空间分辨率，较常规CT更好显示肺内结构，对病变的类型鉴别也非常有帮助。通常取仰卧位吸气末扫描，俯卧位成像有助于坠积性肺不张与特发性肺纤维化早期改变的鉴别，呼气相成像有助于显示磨玻璃征及阻塞性肺疾病的评价。HRCT对于经支气管镜透壁或开胸肺活检及行支气管肺泡灌洗时的定位也有帮助。但是应当注意的是无异常改变也不能除外DPLD的诊断，国外报道5%的早期病例HRCT正常。

　　3)影像鉴别诊断：根据影像学的特点、病变分布、有无淋巴结和胸膜的受累等，可对ILD/DPLD进行初步鉴别诊断：①病变以肺上叶分布为主提示肺朗格汉斯组织细胞增生症(PLCH)、囊性肺纤维化和强直性脊柱炎。②病变以肺中下叶为主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、特发性肺纤维化以及与类风湿关节炎、硬皮病相伴的肺纤维化。③病变主要累及下肺野并出现胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺，④胸部X线呈游走性浸润影提示变应性肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病、慢性嗜酸粒细胞性肺炎。⑤气管旁和对称性双肺门淋巴结肿大强烈提示结节病，也可见于淋巴瘤和转移癌。⑥蛋壳样钙化提示硅沉着病和铍肺。出现Keley B线而心影正常时提示癌性淋巴管炎，如果伴有肺动脉高压，应考虑肺静脉阻塞性疾病。⑦出现胸膜腔积液提示类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、药物反应、石棉沉着病、淀粉样变性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。⑧肺容积不变和增加提示并存阻塞性通气障碍如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。

　　(4)肺功能检查：肺功能检查有助于DPLD的诊断、预后判断、病情变化及治疗反应的监测，在临床工作中几乎成为DPLD的常规检查项目。15%的病例以肺功能减退为首发临床表现，其程度与肺实质破坏的程度相关，通常表现为限制型通气功能障碍，典型改变为第一秒呼出量(FEV1)和用力肺活量(FVC)成比例下降、一秒率(FEV1/FVC)正常或增加；但在HP、结节病、LCH、嗜酸粒细胞性肺炎和LAM也可出现阻塞性通气功能障碍。大多数患者肺总量(TLC)减少，若合并肺气肿FVC及反映肺容积的其他指标也可正常。弥散功能(DIco)减低，是DPLD最重要的指标之一。静息或运动时P(A一a)O2增大，伴中等度低碳酸血症，中晚期出现低氧血症，终末期可出现高碳酸血症。肺功能检查正常并不能作为排除DPLD的依据。因为在疾病的早期。肺功能检焘可能检查不出异常。运动肺功能试验能部分弥补常规肺功能检查的不足。对于自述主观上感觉气短而胸部影像学和常规肺功能无异常发现的DDPLD患者，可通过运动肺功能试验测定运动前后P(A一a)O2的变化来筛查DPLD。已证实6分钟步行实验在病情监测中有价值。对于疑诊HP的患者，可考虑以可疑物质进行吸入激发试验。需要注意的是，由于可能会出现严重的并发症，需要严格掌握指征，特别在不能保证病人安全的时候，不宜进行。

　　(5)支气管肺泡灌洗液检查(BALF)：有确诊价值或者有助于诊断。①找到病原菌，如肺孢子虫；②找到癌细胞；③肺泡蛋白沉积症：支气管肺泡灌洗液呈牛乳样，过碘酸一希夫染色阳性；④含铁血黄素沉着症：支气管肺泡灌洗液呈铁锈色并找到含铁血黄素细胞；⑤石棉小体计数超过1个/ml；提示石棉接触。

　　分析支气管肺泡灌洗液细胞成分的分类在某种程度上可帮助区分ILD/DPLD的类别。IPF患者BALF中中性粒细胞比例升高。结节病和HP患者BALF中T淋巴细胞比例升高。嗜酸粒细胞肺炎患者BALF中嗜酸粒细胞比例增高。

　　(6)血清实验室检查

　　1)抗中性粒细胞胞浆抗体：见于韦格纳肉芽肿。

　　2)抗肾小球基底膜抗体：见于肺出血一肾炎综合征。

　　3)针对有机抗原测定血清沉淀抗体：见于外源性过敏性肺泡炎。

　　4)特异性自身抗体检测：提示相应的结缔组织疾病。

　　(7)肺活检

　　1)经支气管镜肺活检(transbronchial b10psy，TBLB)：TBLB的优点操作简便，安全大，可以作为常规检查。但因取材部位和标本量的限制，不能全面反映病变的范围和程度，漏诊率较高，其总体诊断率约为25%。对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病，如结节病、HP、组织细胞增多症、淀粉样变、LAM、肺泡蛋白沉着症、COP、肺嗜酸粒细胞增多症以及部分类型的尘肺，仍可作为诊断手段，此外，也能帮助排除感染性疾病和转移癌或肺泡瘟。

　　2)外科肺活检：开胸肺活检是诊断DPLD最可靠的方法，可使90%～95%的病例得到确诊。近年来经胸腔镜肺活检尤其是电视辅助胸腔镜肺活检的开展，使外科肺活检更便于进行。其具有窥视范围广，损伤小，术后住院时间短的特点。临床上是否进行肺活检需根据患者的身体状况以及对诊断及治疗的利弊进行评估。

　　2.如何对特发性间质性肺炎进行鉴别诊断 如经上述详实地询问病史、必要的实验室和支气管肺泡灌洗检查及胸部影像学分析.仍不能确定为何种ILD/DPLD，就应归为特发性间质性肺炎。其中IPF最常见，占所有特发性间质性肺炎的60%以上。非特异性间质性肺炎和隐源性机化性肺炎次之，而其余类型的特发性间质性肺炎相对少见。特发性间质性肺炎的最后确诊，除了IPF可以根据病史、体征、支气管肺泡灌洗检查及胸部HRCT作出临床诊断外，其余特发性间质性肺炎的确诊均需依靠病理诊断。

　　【鉴别诊断】

　　1.寻常型间质性肺炎/特发性肺间质性纤维化(UIP/IPF)

　　影像学特点：胸部X表现为网状、结节状模糊影，以外带和基底部明显，通常伴有蜂窝样变和下叶肺容积减低。伴上叶肺气肿的患者，肺容积可能正常甚至有所增加。UIP/IPF的CT特征性表现为细网状影，常伴有牵拉性支气管扩张、蜂窝状改变常见，以基底部和胸膜下为著。从肺脏基底部到肺尖病变的程度逐渐减轻。没有实变影和结节髟.磨玻璃影少见，通常不如网状改变那样广泛。随着纤维化的进展，可见肺容积缩小。根据上述表现建立的UIP的影像学诊断正确率超过90%。

　　2.非特异性间质性肺炎(NSIP)

　　影像学特点：胸片表现为双侧斑片状模糊影，下叶更多见。高分辨CT显示双肺对称性磨玻璃影或双肺肺泡腔的实变影，以胸膜下为主。磨玻璃影是大多数病例最主要的表现，也是大约1/3病例唯一的异常表现。常于双肺呈对称性分布，并以胸膜下为著。大约半数病例可见不规则的线状或网状模糊影，可伴有牵拉性支气管扩张。蜂窝状改变和实变影少见。NSIP纤维化型也可能在HRCT上表现蜂窝状改变，这样的病例只有病理科医生才能与UIP型进行鉴别。

　　3.隐源性机化性肺炎(COP)

　　影像学特点：胸片表现为双侧弥漫性肺泡影，通常呈斑片状分布，少数病例可能限定于胸膜下区。10%～50%的病例可见小结节影。少数患者表现为网状结节影。大约15%的病例影像学表现为大结节影(直径大于1cm)。将近75%的病例肺容积正常。复发性和游走性阴影常见，单侧肺泡阴影罕见。90%的COP患者CT表现为实变，可见到支气管气像。将近50%的病例CT湿示病变沿胸膜下或外周支气管分布，以下肺区更明显。实变区常见轻度柱状支气管扩张，大约60%的病例出现磨玻璃影，通常与肺实变相伴随。

　　4.急性间质性肺炎(AIP)

　　影像学特点：胸片主要表现为双侧气腔模糊影伴支气管气像。病变通常呈斑片状分布，不影响肋膈角。心影和血管走行正常，通常没有肺间质异常的表现如小叶间隔线和套状支气管征象。胸腔积液少见。随疾病进展逐渐出现肺脏弥漫性实变影。随着AIP从渗出进展到机化阶段，胸片表现肺容积减小。CT表现是磨玻璃影、支气管扩张和结构变形，与ARDS相类似。磨玻璃影的范围与疾病的病程有关。在早期渗出阶段磨玻璃影常呈斑片状分布于双侧肺，与灶性分布的充气肺小叶共同构成呈地图样表现。大多数病例可见实变影，但不如磨玻璃影常见。磨玻璃影无明确的胸膜下分布或中心性分布。与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)比较，本病更多的是呈两侧对称和以双肺基底部为主的分布。偶尔呈弥漫性分布，极少数以上叶为著，提示由于上肺组织的重最和静水压的作用使肺泡陷闭。

　　5.呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)

　　影像学特点：最常见的胸片异常是中央和周围支气管壁增厚，约见于75%的病例，约60%病例可见磨玻璃密度影，14%病例胸片正常。HRCT扫描约2/3的患者显示网状结节影、中央和周围气道管壁增厚，缺乏磨玻璃样改变。斑片状低密度区是气体潴留所致。当病人停止吸烟和(或)皮质类固醇治疗后，CT所见可以恢复，RB-ILD的CT表现包括小叶中心性结节，斑片的磨玻璃影和中央与外周气道的管壁增厚。斑片状的低密度区是气体陷闭造成的。许多无症状的吸烟者可见类似表现，但在RB一ILD患者的表现通常更为广泛。RB一ILD的CT特征与过敏性肺炎、DIP和NSIP有重叠之处。RB-ILD与DIP的区别在于RB-ILD的磨玻璃影通常比较局限，呈斑片状，比DIP更难以界定。

　　6.脱屑性间质性肺炎(DIP)

　　影像学特点：胸片对显示DIP相对不敏感，据报道活检证实的病例中3%～22%的胸片表现为正常。广泛的斑片状磨玻璃影以肺下野为著，某些病例外周病变显著。颗粒或结节至磨玻璃影也有报道。CT的特点：所有DIP的病例均表现为磨玻璃影。大多数病例(73%)呈下肺野分布，59%的患者呈外周分布，23%呈斑片状分布，18%的病例病变分布是弥漫和均一的。虽然不规则的线状模糊影和网状阴影常见(59%)，但程度不著，通常只限于肺脏基底部。不足1/3的病例常常可见轻度蜂窝肺改变，通常位于肺外周。

　　7.淋巴样间质性肺炎(LIP)

　　影像学特点：胸片表现为基底部分布的肺泡实变、血管周围浸润影和弥漫性分布的蜂窝。CT表现常为磨玻璃影，也可见奇异的血管周围囊肿或血管周围蜂窝。约50%的病例见网影，可发生肺小结节和广泛的实变。在与LIP有关的多中心Castleman病中，常见薄壁囊状影、支气管血管束增厚和小叶间隔增厚。