蜂窝肺 （蜂窝肺，肺纤维化）

　　【诊断检查】

　　(一)询问病史

　　引起蜂窝肺综合征的原因众多，许多肺部原发或继发的疾病都可导致蜂窝肺的发生。因此详细地询问病史、全面地收集临床资料是鉴别诊断的基础。

　　1.职业因素

　　以往的研究显示，职业因素和蜂窝肺的发生有密切的关系。对一些长期接触各种有机、无机粉尘的人群，如从事有机塑料加工、从事棉花加工、酿造、面粉加工，接触毛皮兽医、建筑工人等工种的人群其发生蜂窝肺综合征的比例要远远高于普通人群。此外有别的研究显示吸烟也是危险因素之一，长期吸烟的人群(吸烟指数大于400支/年)其患病率要高于非吸烟人群。最近的一项多中心病例一对照研究对其职业和环境暴露因素进行临床上的回顾性分析。调查了248例病例，年龄20～75岁，经16个指定医疗点在1989年1月至1993年7月应用肺组织活检、支气管灌洗和CT等方法确诊。随机抽取491例对照，对年龄、性别和居住地进行匹配。用标准化调查表进行电话调查。职业因素是指工作达6个月或以上的工作，了解工种、工作内容及根据专门的暴露物质核对单了解有害物质暴露情况。对吸烟、年龄因素调整后，条件多元logistic回归分析发现有些职业因素与发病显著相关。结果提示饲养鸟类、美发和植物粉尘(OR值相对较大)与疾病的发生密切楣美、尘埃或烟雾数量的大小与疾病的发生存在一定相关性、环境暴露持续时间>5年与疾病密切相关(OR值显著增加)、暴露时间<5小时/周与疾病无显著性(OR值无显著性增加)。

　　2.药物因素

　　某些药物可引起本病，如临床广泛用于治疗心律失常的药物胺碘酮，可引起肺间质纤维化，最终导致蜂窝肺的发生。胺碘酮的肺毒性副作用常与使用剂量和持续时间有关。一般而言，胺碘酮维持量不超过400mg/d，肺毒性发生率低(1.9%)。一般用药时间越长，发生肺毒性反应的可能越大。此外，也与患者本身的因素有关系，如肺毒性多见于高龄患者，但性别、用药前的基础心脏病与肺毒性的发生无相关性。肺毒性机制主要有：对肺组织的直接毒害作用。胺碘酮半衰期28天，因其经肝脏由大便排出，可持续到停药后7个月，使治疗开始作用明显延迟，停药后的毒副作用和治疗作用相对持续较长；②免疫学作用。有学者认为肺泡灌洗涟中淋巴细胞亚群比例倒置，外周血淋巴细胞在加入胺碘酮培养后分泌大量白细胞移动因子，证明为免疫过敏。此外，胺碘酮与某些药物，如胆固醇合成抑制剂的结构相似，通过代谢产物干扰磷脂代谢而导致肺组织的损伤。

　　3.基础疾病

　　蜂窝肺的病人绝大多数都有明确的原发的基础疾病，最常见的有：特发性的间质性肺病、结缔组织疾病、肺囊性纤维化、肺多发性囊肿并发反复的肺部感染、其他疾病所致的继发性的肺间质病变等。蜂窝肺一般出现在疾病的晚期，所以很多病人较早就有原发疾病的各种表现，所以在询问病史时要注意有无原发疾病的表现，这对明确诊断很有帮助。

　　4.伴发症状

　　大部分患者呈慢性发病的过程，但症状往往进行性的加重。主要表现为呼吸困难，可伴有不同程度的咳嗽、咳痰，也可以有发热。如合并感染时，可出现高热，咳嗽、咳痰的症状明显加重。除此之外，患者还会有各种其他系统损害出现，如许多结缔组织疾病可引起全身多系统的病变，包括皮肤、肾脏、眼等脏器，这在询问病史时应该注意。

　　(二)体格检查

　　50%以上的患者肺部听诊都可闻及干、湿性的啰音，特别是继发性间质性肺疾病患者中，湿啰音发生率在60%以上。Velcro啰音也比较常见，其为肺部听诊的爆裂音，由肺泡间质炎性渗出产生，是一种较捻发音大、较水泡音小而且密集、响亮的湿啰音，多于吸气末增强或出现，以中下肺或肺底多见，其中最常见于特发性肺纤维化的病人，有一定的特异性。慢性缺氧的表现也较多见，由于肺部病变引起的缺氧，而长期的慢性缺氧在组织末端最为明显，口唇发绀、杵状指(肚)均是常见的体征。晚期患者可有肺动脉高压甚至右心衰竭；可出现心肌损害，血压下降、心律失常甚至心跳骤停。

　　(三)辅助检查

　　1.血液检查 部分患者可见血沉加快，丙种球蛋白、乳酸脱氢酶和血管紧张素转换酶升高，还可出现一些结缔组织相关抗体阳性，但都缺乏特异性，仅对排外其他弥漫性肺疾病有一定帮助。Takahashi等研究显示，IPF患者血清中血清表面活摊蛋白A(sudactant pro-tein-A，SP-A)和表面活性蛋白D(surfactam protein-D，SP-D)值有助于了解其病理组织学改变，SP-D是预测患者肺功能下降率的良好指标，综合分析二者能有助于判断患者预后。

　　2.影像学检查 蜂窝肺的影像学表现较为典型，X线胸片上表现为肺部多发的小囊性的空洞，呈蜂窝样的改变。胸部CT可以更进一步明确，除了典型的蜂窝状的改变外。还可以出现：广泛的纤维化、实变影、网状影、粗线条状影(肺实质带)、小叶中央型结节影、牵拉性支气管扩张、牵引性支气管扩张和细支气管扩张、小叶内网状阴影等改变。一般通过影像学的硷查既可以明确蜂窝肺的诊断。HRCT上可出现局限性的多形性磨玻璃样阴影，双肺下叶的周边部及胸膜下的网格状影，不规则线状影和蜂窝状改变。HRCT不但效果更可靠.而且对于明确蜂窝脯的病因有指导意义。Hunninghake等报导：HRCT较胸片有更高的准确性。经验丰富的放射科医师应用HRCT对IPF的诊断率可达到90%，并且HRCT所见与病理分型间的可信性诊断符合率>90%。3.肺功能 肺功能是诊断各类间质性肺病的一项辅助指标，但因为蜂窝肺综合征的绝大部分病因是间质性肺疾病，所以肺功能显得很有必要。常以限制性通气功能障碍和气体交换障碍为特征，表现为肺总量、肺活量和残气量均减少，肺顺应性降低，第一秒用力呼气容积，用力肺活量(the forced expiratory volulume in 1 second/the foxed vital eapacity，FEVl，FVC)正常或增加，一氧化碳弥散量(the dilcapacity of the lung for carbon monoxide，DLco)减少，静息时或运动时低氧血症，肺泡氧分压差P(A-a)O2增加。DLco就是静态参数中最敏感的指标，运动肺功能试验极其敏感，能够发现轻微或早期的间质性肺疾病。Fulmer等研究显示：肺功能与确认的IPF组织学严重程度相关性差，但动态观察肺功能的变化能弥补肺活检结果对预后判断的不足。

　　4.肺活检 绝大多数间质性肺疾病的确诊必须依靠肺活检取得肺组织以获得病理诊断。方法主要包括外科肺活检、经皮肺活检、经支气管镜肺恬检；后二者虽然诊断率较低，但具有排他作用，感染性疾病(如结核、真菌等)、结节病、肿瘤、肺泡蛋白沉积症和嗜酸细胞性肺炎行这两项检查在多数情况下能确诊。

　　(1)外科肺活检：方法包括OLB和VATS肺活检。外科肺活检可获得大块肺组织并观察肺的情况，能够确定大多数病例的病理类型，是确诊的最佳选择，认为是金标准，确诊率达85%～100%。Fiaherty等通过对109例IIP患者进行开胸多肺叶肺活检病理检查，结果显示，26%的患者不同肺叶间的病理改变存在着差异，即同一患者一个肺叶病理改变为UIP，而另一肺叶却表现为非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pnettmoni-ae，NSIP)。因此，仅进行一个肺叶的活检有可能将UIP诊断为NSIP，低估了病情。为此，要求在表现明显炎症和轻度纤维化的病变处取材，要包括邻近病变部位的大体呈正常表现的肺组织，从多肺叶获取病理标本，尽可能地发现UIP的组织学证据。OLB最有确诊价值，但是国内不易被患者接受。目前没有前瞻性的试验证实OLB的预测价值。VATS肺活检属于微创手术范畴，还可根据诊断要求允许在不同部位多个肺节段选择性取大块肺组织活检，较开胸手术取材范围和部位更多，因此增加其诊断率，鉴于VATS后并发症和病死率低于OLR，随着VATS的进一步开展，有望成为确诊的肺弥漫性疾病诊断的最佳选择。

　　(2)经皮肺穿刺：经皮肺穿刺取得肺组织少，标本易受挤压等机械损伤，并易产生气胸、咯血等并发症，且诊断成功率不高。

　　(3)经支气管镜肺活检(TBLB)：是目前较安全和诊断率比较高的肺活检方法，但由于取得的肺组织过少，不足以评估肺组织纤维化和炎症的程度，或取得肺组织但病理学为非特异性炎症或非肺间质纤维化，必须重复活检多次，故其诊断价值受到一定的限制。可将TBLB结合特殊的组织病理技术或染色与其他疾病相鉴别。

　　(4)支气管肺泡灌洗：尽管支气管肺泡灌洗液(bronchoal avoelar lavage fluid，BALF)细胞学检查不能对此病做出诊断，但从BALF细胞学成分变化的侧面可具有诊断提示并起编小鉴别诊断的作用。急性/活动性IPF患者肺泡灌洗液中细胞总数明显增高，细胞分类计数中中性粒细胞百分比明显增高，晚期有嗜酸粒细胞百分比增高。

　　【鉴别诊断】

　　1.特发性间质性肺炎 特发性间质性肺炎是一大类疾病，由许多表现相似的亚型所组成，要真正明确诊断必须依靠病理学检查。IPF是最常见的一种类型，有时根据临床和影像学即可初步明确诊断，故这里主要对IPF的鉴别诊断进行叙述。

　　影像学特点：胸部X线片主要表现是在两肺基底部和周边部的网状阴影，常为双侧、不对称性，伴有肺容积减少。CT对UIP的诊断具有重要的意义，主要表现为两肺片状、以基底部为主的网状阴影，可有少量磨玻璃状影，在纤维化严重的区域，常有牵引性支气管和细支气管扩张。和(或)胸膜下的蜂窝样改变。

　　2.继发性间质性肺病 继发性间质性肺病的诊断相对比较容易，病人除了肺部的表现外，往往存在各种易患的危险因素，如长期接触各种无机或有机的粉尘、各种化学毒物，服用药物史，有SARS感染的病史等。如为各种结缔组织疾病所伴发肺部的病变，患者往往有全身多系统的累及，且血清中特异性抗体的滴度升高明显。如抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)等有利于诊断或疾病活动性和疗效判断。

　　3.肺囊性纤维化 CF是一种外分泌腺受累的常染色体隐性遗传性疾病。临床特征为反复的肺部感染，胰腺外分泌功能不全，汗液氧化钠含量增高。本病发病有显著的种族差异，是西方国家白种人的常见儿童慢性肺病，我国迄今尚无病例报告。体检病人发育延迟，肺部过度充气或桶状胸，双肺闻及干湿性啰音，可见发绀及杵状指(趾)。胸片早期呈支气管壁增厚征，表现肺纹理增深，呈袖套状，而以上肺野较明显。以后反复发生肺炎和(或)肺不张，肺部可见斑片状浸润。肺段或肺叶不张，肺门阴影增大。晚期可并发囊状或柱状支气管扩张、肺大疱、气胸、肺纤维化伴有囊状透亮区以及右心室肥大等。