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概述病因诊断治疗问答

纵隔移位的诊断

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　　【诊断检查】

　　(一)询问病史

　　引起纵隔移位的病变众多，影像学上相同的改变可提示一组疾病，因此详细询问病史有助于全面搜集临床资料，作为鉴别诊断的基础。询问时应注意如下几个问题：患者的年龄性别、起病急缓、职业环境、基础疾病、主要症状特点、伴随症状等。

　　1.年龄性别如患者为婴幼儿、儿童，应注意支气管异物，特别是有呼吸道呛咳史的病人，婴幼儿、儿童患者还应注意某些支气管和肺组织的先天性疾病；青壮年多见于结核引起的肺不张、结核性胸膜炎；而大量恶性胸腔积液、肺纤维化等则多见于老年人；自发性气胸更好发于青年男性。

　　2.起病急缓大面积压缩的气胸、支气管异物往往起病急，突然产生症状。慢性起病者多为肺结核引起的肺不张、肺部肿瘤、胸腔积液等。

　　3.体位患者的体位变换对诊断具有一定的提示作用：如一侧大量胸腔积液喜患侧卧位，～侧大量气胸者易取患侧向上卧位。

　　4.职业环境接触某些特殊的化学物质易诱发各种肿瘤性病变，环境污染、接触毒性物质应考虑它也是导致肺纤维化的诱因之一。5.基础疾病近期有肺部手术者，如肺叶肺段切除术，可引起术后纵隔器官移位；既往有慢性阻塞性肺病、陈旧性肺结核等肺部疾患病史的患者。发生肺部占位性病变的几率增加。

　　(二)体格检查

　　1.视诊

　　(1)胸廓异常：纵隔移位者如伴一侧胸廓饱满，可见于大量胸腔积液、大面积压缩的气胸病变；一侧胸廓明显塌陷，提示各种原因引起的肺不张、肺叶肺段切除术后等。

　　(2)胸壁静脉曲张；可见于肺部肿瘤压迫引起的纵隔移位，导致上腔静脉阻塞综合征。

　　2.触诊

　　(1)气管偏移：气管偏向健侧可见于胸腔积液、气胸、液气胸等疾病；气管向患侧偏移提示肺不张、肺切除术后等，

　　(2)皮下握雪感：常提示皮下气肿的存在，见于气胸、纵隔气肿患者。

　　(3)胸廓扩张度：上述提及的疾病都可出现患侧扩张度减弱。

　　(4)语音语颤：胸腔积液、气胸、肺不张、支气管肿瘤等导致纵隔移位的原发病患侧语音语颤减弱。

　　3.叩诊

　　(1)患侧浊音：提示肺组织切除或肺不张、胸腔积液等改变。

　　(2)患侧鼓音：可见于气胸。

　　(3)患侧实音：见于大量胸腔积液。

　　4.听诊

　　(1)一侧呼吸旮减弱：肺不张、胸腔积液、气胸、立气管等疾病都可导致患侧呼吸音减弱。

　　(2)哮鸣音：支气管内病变导致的纵隔移位，往往可听到局限性哮鸣音。也可见于气胸患者。

　　(3)湿啰音：脓胸、肺炎旁胸腔积液等可闻及闻及湿啰音的存在。

　　(三)辅助检查

　　1.实验室检查

　　(1)血液检查：

　　血常规：脓胸、肺炎旁胸腔积液患者血像中白细胞总数增多，中性粒细胞升高。

　　血沉：增快可见于脓胸、肺结核、胸膜炎等。

　　血肿瘤标记物：NSE、CA21l、CAl99、CAl25等升高对支气管肺癌有一定的提示作用。但特异性不强。

　　血气分析：张力性气胸、肺纤维化患者常伴呼吸困难，可出现低氧血症，PaO2降低。支气管异物等病变引起阻塞性通气功能障碍，此时可出现CO2潴留，造成高碳酸血症。

　　肺组织病变中各种原因引起的肺纤维化可出现相应的指标变化，如免疫指标ANA、ENA、ANCA、抗核抗体等效价升高可见于结缔组织疾病。

　　感染性疾病引起的纵隔移位，如肺炎旁胸腔积液、脓胸等。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)也可上升。

　　(2)痰液检查：痰潦片找癌细胞；痰涂片抗酸染色找抗酸杆菌、细菌、真菌等病原微生物检查，常能提供确诊依据，应反复多次进行。

　　(3)结核菌素试验(PPD试验)：对肺结核的诊断有一定参考价值。强阳性高度提示结核有活动。

　　(4)胸液检查：胸腔积液患者需进行胸穿抽液检查。以明确胸液性质。支气管与肺部疾病多为渗出液。测定胸液蛋白/血清蛋白比值，胸液LDH/血清LDH，胸液LDH绝对值。符合Light标准任何一条者为渗出液。胸液常规检查明确细胞分类，淋巴细胞占优考虑肺结核、恶性肿瘤；中性粒细胞为主提示感染性病变，但炎症后期可转化为琳巴细胞为主。此外，可行胸液脱落细胞硷查，胸液肿瘤标记物测定对肿瘤分别有确诊和提示作用；胸液中分离到细菌提示肺炎旁胸腔积液；怀疑结核性胸膜炎者可行胸液腺苷酸脱氨酶(ADA)测定，胸液结核培养阳性率不高。

　　2.胸部X线及胸部CT检查胸部影像学检查是明确有无纵隔移位的主要手段。可发现纵隔内脏器离开中央位置，向一侧胸腔偏移。

　　依据引起纵隔移位的原发病可有不同的影像学改变。如胸腔积液，积液量达300ml时可于正位片肋膈角区发现液体，侧位片可见膈肌后方坡度变小，好似后部横膈有“增厚”现象。大量、中等量积液时，肺野中可见边缘外高内低的弧形密度增高影，大量积液时除使肺受压萎缩外，还可伴有肺不张，使纵隔和横膈移位程度减轻。

　　气胸影像学改变为胸壁与脏层胸膜间有一透亮带，其内无肺纹理；肺组织被压缩，向肺门方向收缩，透亮度减低。如件少量液平，考虑反应性积液，液气胸浊口伴多量液体，并有血液动力学改变，要警惕血气胸。

　　肺部肿瘤压追引起的纵隔移位往往在CT上纵隔旁发现占位性病变，恶性结节或团块常不规则，边缘可有毛刺，多呈分叶状。可同时伴肺内转移性结节病灶。

　　各种原因引起的肺不张除导致纵隔移位外，各不张的叶段可有不同形态改变。肺不张的直接x征象是不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的毛玻璃状，相应的肺叶体积缩小，叶段肺不张多尖段指向肺门，宽而钝的面朝向肋膈胸膜面。而纵隔、心脏、气管向患侧移位则是肺不张的间接征象。同时伴叶间裂的移位，肺门影缩小，横膈升高等表现。如为结核引起的肺不张.肺内可有结核播散病灶，表现为片状渗出影、结节样增殖病灶、干酪样坏死病灶。

　　3.支气管镜检查可直接窥视喁、喉、气管和段、亚段以上各级支气管内的肿瘤、结核和炎症等病变。用活检、刷检、抽吸、灌洗等方法采取标本，做组织学和细胞学，微生物(含组织培养)和免痤学等检查，常可获得确诊的依据。

　　4.胸腔镜检查对于性质不明的胸腔积液，可进行直视下胸腔镜检查，组织活检作病理。

　　5.B超检查胸腔积液患者行超声检查，可观察积液量，并定位行胸腔穿刺术。

　　6.CT引导下经皮肺穿刺对影像学发现占位性病变者，经无创检查仍无法明确其性质的，可考虑行该项检查。

　　7.肺功能检查大量胸腔积液、气胸等原因引起的纵隔移位可出现限制性肺通气功能障碍；弥散功能降低可见于肺纤维化。

　　8.剖胸探查对高度怀疑肺癌，经各种检查不能确诊的病例，如无手术禁忌证应及时剖胸探查。

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