(一)妊娠期生理性心悸外周循环阻力下降,加之子宫增大,心脏、血管移位,母体心脏负担加重。
(二)心律失常
1.房性早搏 常在精神紧张、吸烟、饮浓茶或咖啡时出现。患者常觉心跳强度改变,即感心悸。心电图示P波提前,P—R间期>120ms。如器质性心脏病患者出现房性早搏提示心衰伴房内高压,左心房肥大者可出现房颤或房扑。
2.阵发性室上性心动过速 表现为心悸、气短,有器质性心脏病者症状较重,有心绞痛、晕厥,甚至心衰等心肌缺血症状。心电图示心率160—250次/min,律齐,P波异常,QRS波一般正常。
3.房扑 表现为心悸、气短及低血压。心电图示心房率250—350次/min,心室率150次/min左右,有典型的锯齿样、节律规则的房扑波。持续性房扑常见于心房扩大、心包炎、低氧血症、心肌缺血、贫血、甲亢患者。
4.房颤 表现与房扑相似,有心悸、焦虑等。多见于有器质性心脏病的患者,如风心病二尖瓣病变、高血压性心脏病、冠心病,其症状较重,可诱发肺水肿、心绞痛、心衰等。心电图示心房率350—600次/min,不规则,心室率100—180次/min,P波消失,QPS波正常,P—R间期不等。此外,肺栓塞、心肌病、心包炎、先心病及甲亢也可出现房颤。
5.室性早搏 无器质性心脏病者症状较轻,可有心悸。如有器质性心脏病,可能出现室性心动过速、室颤。查体可发现颈静脉大炮波。心电图示提早出现的QRS波,宽大畸形,其前无P波,其后有完全性代偿间歇。
6.室性心动过速 发生的基础疾病有缺血性心脏病、扩张性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等。常见的诱因有心肌缺血、心衰、电解质紊乱等。临床表现较严重,有心悸、气短、心绞痛、血压降低.甚至晕厥。体查第一、第二心音分裂,颈静脉大炮波。心电图示宽大畸形的QRS波,心室率140—200次/min,律齐。有固定节律的窦性P波及心室夺获。
7.心室颤动 是最严重的心律失常,可致死。表现为急性心肌缺血。猝死。心电图示P波、QRS波、T波消失,出现大小不等、极不匀齐的低小波,频率为200—500次/min。
(三)心衰
妊娠期心衰与非孕期心衰诊断标准有差异。妊娠合并心脏病的孕妇如出现以下症状和体征应诊断早期心衰:①轻微活动后胸闯、心悸、气促。②休息时心率>110次/min,呼吸>20次/min。③夜间常因胸闷需坐起呼吸,或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿哕音,咳嗽后不消失。
(四)严重贫血严重贫血时呼吸深快、心率增快,有心悸、呼吸困难、发绀等症状,可发生贫血性心脏病、心衰。失血性贫血或休克时则血压下降。
(五)电解质紊乱
因各种原因致血清中电解质升高或降低超出机体内在调节能力,出现电解质紊乱。电解质中钾的异常对心脏的影响尤为显著。当血清钾降低(<3 5="" mmol="" l="" t="" s="" t="" qt="" u="">5.5 mmol/L)时常出现心跳变缓、心律不齐,特别是血钾超过7 mmol/L时有典型的心电图改变:T波高尖、QT间期延长、QRS波增宽、PP间期延长。同时伴有神志淡漠、皮肤发冷、低血压等。(六)低血糖症低血糖症是血葡萄糖浓度低于正常的一种临床现象,常见病因有胰岛素瘤,非胰腺中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多,垂体、肾上腺皮质功能减退,严重肝病,慢性消耗性疾病或严重营养不良等。妊娠期常见的低血糖症多见于应用胰岛素或降糖药过多,或进食少者。此外,部分非胰岛素依赖型糖尿病可表现为餐后低血糖。一般表现为发作性心慌、心悸、饥饿、无力、恶心、呕吐、苍白、出冷汗及手足震颤,严重时可有神经精神症状。血糖常(2.8 mmol/L,进食或输注葡萄糖液之后迅速恢复。
胰岛素瘤有典型的“三联征”,即清晨空腹发作,主要表现为神经精神症状,发作时血糖<2.8 mmot/L,供糖后症状缓解。
(七)病因诊断
1.围生期心肌病(peripartmn card10myopathy,PPCM)发病时间局限于妊娠36周以后至产后6个月,其发病率为0.023%,病理生理特点是心室收缩力减弱和左心室射血分数降低,心脏扩大。
(1)病史:既往无心血管系统疾病史。起病可突然或隐匿,在妊娠晚期出现心悸、咳嗽、气短、呼吸困难和端坐呼吸,部分患者有咯血症状。如出现肺动脉栓塞可突发胸痛、呼吸困难、咯血,甚至出现急性右心衰竭的症状,严重者可致休克、猝死。如出现脑栓塞可引起偏瘫、昏迷。
(2)体检:叩诊示心脏明显扩大,听诊心音低钝,心尖区可扪及病理性第三心音或奔马律,可伴严重的心律不齐。双肺有散在啰音。此外,可有颈静脉怒张、肝脏增大、下肢水肿等。
(3)辅助检查:心电图检查为左心室肥厚,非特异性S—T段与T波异常及心律失常。x线示心脏增大。肺淤血。超声心动图可除外心瓣膜病及其他心脏病。
2.妊娠合并风湿性心脏病 是妊娠合并心脏病中最常见的一种,产妇病死率较高。
(1)病史:既往有风湿性心脏病史。平时可感疲劳、乏力,一般体力劳动后出现气急,或有呼吸困难。肺淤血者可有夜间阵发性呼吸困难。有心慌、心悸感,咳嗽、咯血及发绀。右心衰者可有食欲下降、恶心、尿少及肝区压痛、黄疸等。
(2)体检:风心病常见的病理改变为二尖瓣狭窄。视诊可见“二尖瓣面容”,即面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。心脏检查,心尖部可触及舒张期震颤;心界扩大呈梨形;心尖部第一心音亢进,可闻及局限的、递增型隆隆样舒张中、晚期杂音(左侧卧位较清晰),可伴开瓣音,肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。当有二尖瓣关闭不全时心尖搏动可呈抬举样,心尖部有粗糙的吹风样全收缩期杂音。重症患者肺底部有啰音。肝大有压痛。颈静脉怒张,凹陷性水肿。全心衰时可有胸水、腹水、心包积液等。
(3)辅助检查:心电图示二尖瓣型P波,即P波时限延长,并呈双峰。超声心动图,尤其是彩色多普勒血流显像技术可以对瓣膜病变进行确诊,同时可提供血流动力学诊断依据,并可确定心内其他结构及功能异常。x线检查孕期较少应用。
3.妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛致心肌缺血、点状出血或坏死,可造成心脏损害。
(1)病史:妊娠晚期出现血压升高、蛋白尿、水肿,可合并贫血及低蛋白血症。如发生心衰,表现为突发心慌、气急、呼吸困难、发绀,有粉红色泡沫样痰。
(2)体检:心脏无明显增大,心率快,心衰时心尖部有中度以上收缩期杂音,或有舒张期奔马律,呼吸增快,肺底部有湿啰音。
(3)辅助检查:心电图示窦性心动过速,有T波改变,S—T段抬高或降低。
(4)本病不易与围生期心肌病区别,前者多发生在妊娠晚期至产后10 d内,而围生期心肌病在产后一个月内发病最常见,表现为心脏明显扩大。可有严重的心律失常,但无高血压与蛋白尿。二者可同时存在,或在妊娠期高血压疾病基础上合并围生期心肌病。
4.甲亢 妊娠期甲状腺有轻度增大,腺体代偿性增生。体检时可发现甲状腺轻度肿大。妊娠合并甲亢亦较常见。可由甲状腺本身疾病所致如Graves病、甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及桥本病等引起。
(1)病史:患者多有甲状腺疾病史。孕期有神经系统及高代谢率综合征如情绪不稳定、易激动、怕热多汗、心悸、气促、食欲亢进等。
(2)体检:甲状腺肿大,有血管杂音或震颤。突眼,手颤。脉压差增大(>50mmHg),心率快(休息时>100次/min),听诊有第一心音增强,可伴收缩期杂音。
(3)辅助检查:对可疑甲亢患者进行甲状腺功能检查,FT3、FT4、TT3、TT4、TBG均升高。其基础代谢率(BMR)升高。妊娠期不宜做甲状腺摄131I试验。
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