1.妊娠期高血压疾病子痫前期
妊娠期高血压疾病进一步恶化,患者脑血管自身调节功能紊乱,出现血管痉挛、通透性增加,视网膜水肿、出血、渗出,表现为头痛、眼花、恶心、上腹部疼痛及呕吐等一系列自觉症状,是为先兆子痫。头痛多发生在额部、枕部,为持续性胀痛或跳痛,屏气、俯头时疼痛加重。当发生脑血管意外时,头痛剧烈,可伴呕吐、意识障碍等。视力障碍可表现为复视、弱视,严重视网膜水肿及剥离时可发生视物模糊甚至失明。眼底检查视网膜动脉痉挛、动静脉比例为1:2或1:3以上,视网膜水肿、渗出,可有视网膜剥离。大部分病变可于产后恢复或好转。
2.慢性高血压并发子痫前期
妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90 mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,是为妊娠合并原发性高血压。高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白(+);20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板<100×10^9/L是为慢性高血压并发子痫前期。患者可自觉头痛、头晕、头部下重感。其头痛多发生于额部、枕部、颞部,表现为持续性胀痛或跳痛,晨起时较重。急进型高血压时头痛明显,可伴视力减退。脑血管痉挛或意外可出现偏瘫、失语,引起脑水肿、颅内压升高,可致恶心、呕吐、昏迷。心电图、胸部x线检查可了解心肺情况,尿常规及肾功能检查可评估肾脏损害等。眼底检查早期出现视网膜动脉痉挛。当出现动脉硬化时表现为视网膜动脉变细,反光增强,有动、静脉交叉压迫。晚期有火焰状出血,絮状渗出,严重时有视乳头水肿。
3.妊娠合并糖尿病糖尿病视网膜病变较常见。表现为视力模糊、视力下降。如合并高血压、脑血管病变者可有头痛。检查包括空腹血、尿糖检查、OGTT试验等,严重者需进行酮体、电解质、血气分析等检查。眼底检查视乳头分界不清,视网膜血管色淡、怒张或弯曲,有微血管瘤,视网膜后极及黄斑周围有出血斑及渗出。
4.妊娠合并肾小球肾炎
其头痛症状主要由于继发性血压升高引起。
(1)病史:急性发病者,起病突然,发病前有上呼吸道或皮肤感染史。表现为浮肿、高血压,伴乏力、腰痛,有尿路刺激征。慢性肾小球肾炎尿、少尿及视力障碍。病史较长者,孕前或孕早期即有贫血、浮肿、头痛、心悸。
(2)体检:浮肿始于眼睑。可发展至全身。血压升高,肾区有叩痛及压痛。严重时心脏扩大,出现胸、腹水等。眼底检查视乳头及周围视网膜水肿,有火焰状出血,絮状渗出。
(3)辅助检查:尿常规示比重下降,可有血尿、蛋白尿,镜检见红细胞、白细胞、上皮细胞及管型。血常规示Hb降低,贫血进行性加重。血清肌酐、尿素氮升高,而尿酸正常。B超示肾脏缩小。
5.颅内占位性病变
(1)病史:起病缓,起初表现有精神、情感、认知等改变,可有癫痫样发作,逐渐发展为颅内高压症状,如头痛、呕吐等。头痛为阵发性并呈进行性加重,晨起及夜间较重,任何使颅内压增高的动作如咳嗽、低头等均致头痛加重。如病情进展较快,可出现短暂的视力模糊,久之则视力减退、视野缩小。
(2)体检:有颅内占位病变的压迫体征,当颅内高压时有视乳头水肿,可发现视盘发白,视力减退、视野缩小。
(3)辅助检查:头颅CT、MRI检查可明确诊断。
6.蛛网膜下腔出血 常见为颅内动脉瘤或血管破裂所致。
(1)病史:出血前多有局限性头痛、眼球运动及视觉障碍等。发病突然,表现为剧烈的局限性刀割样或钻顶样头痛。疼痛迅速扩散至整个头部、颈部、肩、腰背、四肢,同时伴寒战、发热、苍白、出汗、呕吐,甚至昏迷。当出血影响视神经时,出现视力及视野改变。
(2)体检:有颈项强直、Kemig征阳性等典型的脑膜刺激征,眼底检查可见玻璃体膜下出血。
(3)辅助检查:脑脊液为血性,脑血管造影可确诊。
7.偏头痛 是因血管舒缩功能障碍引起的发作性头痛。妊娠期偏头痛较少见,发作常减轻。如发作较频,应除外有无脑血管畸形或颅内占位性病变。当偏头痛合并有眼花、黑矇,应警惕先兆子痫的可能。
(1)病史:多见于年轻妇女。常由劳累、情绪不稳等诱发。头痛前常有与脑缺血有关的闪光幻觉、眩晕、感觉异常等前驱症状。头痛为发作性,常始于一侧眼眶或额颞部,扩展至一侧头部。头痛呈搏动性,伴苍白、恶心、呕吐、羞明等。可反复发作,有周期性,仅持续数小时。服用麦角胺、麦角碱、咖啡因可减轻、缓解。
(2)辅助检查:脑电图检查有阳性发现。
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