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概述病因诊断问答

小儿头痛的诊断

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　　【诊断】

　　(一)症状要点

　　首先，病史是头痛诊断的主要依据，对多数原发性头痛来说常常是惟一的诊断依据。一些典型的原发头痛，如偏头痛、丛集性头痛和紧张性头痛等，仔细问诊后就可能有明确的诊断。头痛日记是近年来广泛推荐的诊断原发性头痛的好方法，但在儿科使用受到很大的限制。病史的重点是：头痛的时间性、性质、程度、部位、诱因以及先兆症状和其他伴随症状，平时情绪、睡眠情况和家族史也很重要。

　　(1)头痛时间性

　　头痛发作的时间性，包括发作时间、次数、持续时间和起病的缓急等，对诊断头痛有重要参考价值。例如眶上神经引起的头痛，多发生于感冒后几天，或发生于感冒后期，而且疼痛上午较重，下午较轻，一旦遇风寒则加重。额窦炎也是上午重下午轻。但鼻塞不通时加重。而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始.尤其是近距离赞眼的细致工作时头痛加重。发病的缓急：如急性起病且剧烈的头痛，要考虑颅内感染、出血、栓塞和代谢紊乱等，亚急性或较持续的头痛要注意颅内占位性病变和引起颅内压增高的其他疾患，反复发作性头痛主要是血管神经性头痛、癫痫等，慢性起病的头痛多为紧张性头痛和慢性躯体疾患引起的头痛。

　　(2)头痛性质和程度

　　有时根据头痛的性质可以判断头痛的病因，例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛;咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常是舌咽神经痛的特点;血管性头痛则为搏动跳动样头痛。但是.临床上某种类型的头痛其性质可表现多样性，头痛的程度也与病变的程度无绝对的平行关系，主要取决于病变邻近和影响颅脑的痛敏区的程度，以及个体对疼痛的敏感程度。小儿常常难以准确判断头痛的程度和性质，但影响生活和学习的头痛通常是需要仔细检查和认真对待的症状。

　　(3)头痛部位

　　头痛的部何对病灶的诊断仅仅有参考价值。一般米说，颅外病变所致的头痛与病灶部位多一致，或位于病灶附近，如颅源性、鼻源性和齿源性头痛。青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。而头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕以上的病变疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。一般枕部头痛较额部头痛器质性可能性更大。一侧性头痛可能是偏头痛、枕神经痛和颅内占位病变的早期等疾患。

　　(4)头痛伴随症状

　　①伴有发热、呕吐的剧烈头痛，应在头颅CT后行腰椎穿刺检查排除颅内感染。②伴有视力障碍及其他眼部症状：某些眼源性头痛(如青光眼)和某些部化的脑瘤，可以有短暂的视力减退或视力模糊;椎一基底动脉缺血也可有短暂的视力减退;血管性头痛发作前可有视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等。③剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状，多见于肿瘤或脑膜炎。突发性头痛伴有恶心、呕吐，吐后头痛缓解者可见于血管性头痛。④伴有明显的眩晕：头痛时伴有明显眩晕者多见于后颅凹病变，如小脑肿瘤、桥小脑角脑膜瘤、椎一基底动脉缺血、小脑脓肿等。⑤精神症状：病程早期出现精神症状意义较大，如早期出现淡漠或欣快，可能为额叶肿瘤等。⑥自主神经症状：头痛时常常伴有面色苍白、多汗、恶心、呕吐、心跳等自主神经症状，可见于血管性头痛和嗜铬细胞瘤等。⑦伴有颅神经麻痹及其他神经体征：伴有神经体征者多见于神经变性性疾病、颅内肿瘤及脑血管病等。

　　(5)加重、诱发和缓解头痛的因素：如饮酒可诱发偏头痛，却可使紧张性头痛缓解。体位性头痛是低颅压头痛的渗断依据之一。咳嗽、打喷嚏、摇头可使颅内压增高性头痛、血管性头痛加剧。丛集性头痛直立时可缓解。眼源性头痛可随用眼情况而加重或减轻。

　　(二)体检和特殊检查

　　其次，要进行全而的体格检查、必要的实验室检查和影像学等特殊检查。神经系统体检要全面细致，由于患儿不配合而无法完成或体榆结果不可靠时，可以反复检查。必须牢记：将很常见的原发性头痛和相对非常少见的由严重疾患所致的继发性头痛区分出来，尤其是在低龄患儿中是非常困难的，但却是极其重要的。为此，对首次因头痛就诊的患儿进行必要的CT/MRI影像学等特殊检查，因其阳性率低(有报告<2.5%)而颇有争议，却常常是医师不得不采取的办法，因为无人能承担漏诊的后果。一般来说特殊检查的指征是：①已经作过相应检查的慢性头痛，颅内病变的发生率很低，多可随诊观察。②近期出现的头痛，进展性头痛或头痛的发作性质出现变化需进行相应的特殊检查。③有可疑定位体征或可疑伴随症状时要进行相应检查。④有颅外病变有可能导致头痛的，可先让相关科室检查。⑤疑为精神情绪因素导致的，可结合暗示诱导治疗进行部分检查，并随诊观察。⑥对因各种原因不能接受特殊检查的患儿，要进行随诊观察。⑦要特别注意头痛的轻重通常不能反映头痛的危险性。

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