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概述病因诊断问答

小儿呕吐的诊断

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　　【诊断】

　　因为呕吐仅是一种症状，其病因复杂多样、伴发症状不同、表现形式近似，所以需要认真地采集病史、仔细地体格检查、有针对性地选择实验室和影像学检查，最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断。

　　(一)病史采集

　　由于不同年龄的疾病谱不尽相同，故采集病史的重点应有差异。内科疾病所致者以感染性原因最为常见，外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。由于呕吐是消化系统的一个症状，故采集病史首先应围绕喂养方法、进食内容、时间和习惯等方面进行。

　　(二)体格检查

　　细致和全面的体格检查(包括视触叩听四个方面)是诊断和鉴别诊断的必要基础，和症状有关的项目更应成为重点。精神、面色和神志以及体重、身高是反映营养和发育状况的重要指标。头围和前囱在小婴儿和慢性呕吐病儿也很重要。仔细的腹部检查应包括鼠蹊部。体温、脉搏和呼吸频率的测定必不可少。血压测量可酌情选用。

　　检查时手要温暖，动作应轻柔、迅速，重点明确并顺序合理。婴儿可用吸吮母乳或无孔奶头的方式。幼儿在说服和劝哄无效时应即时改用口服镇静剖(5%水合氯醛lml/kg)。儿童则常常能合作。不适的检查理应放在后面进行，如咽部检查。触诊腹部时痛点放在最后。肛门指诊在小儿呕吐和众多的腹部疾病时常有必要。它可以提供大便性状、直肠是否干瘪无气、盆腔有无肿物及直肠温度等重要信息。同时还可以发现有无肛门及其位置、形态和大小是否正常。这些对新生儿及小婴儿呕吐，疑为低位肠梗阻时更有特殊重要意义。肛门指诊的不适感常使病儿感到疼痛难忍，宜置于末项进行。

　　(三)实验室检查

　　应根据病史、症状和体检后的初步印象有选择地进行。首选血、尿和粪便常规检查。其他的则围绕炎症、外伤、肿瘤、畸形或内分泌代谢紊乱片面和各系统疾病的各有关实验室项目中筛选。

　　(四)影像学检查

　　1.X线检查最常用，包括不同郜位和体位的透视和平片及各种方式的造影(口服、经皮静脉或胆道造影、选择性动脉造影及肠管的气钡双重对比造影、经内镜胰胆管造影等)。

　　2.B型超声诊断仪(B超)和彩色多普勒血流显像仪(彩超)检查的无创性尤其适于小儿，已日益广泛应用于临床。介入性超声技术也已引入儿科领域。

　　3.X线计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查近年来已在大中城市儿科逐渐成为重要的检查手段。

　　4.其他如放射性核素检查、内窥镜检查、聚合酶链反应(PCR)和某些基因诊断等需酌情在有必要、有条件时选用。

　　(五)诊断思路

　　1.明确呕吐类型

　　一般分为3型;

　　(1)溢乳：在小婴儿，胃呈水平位、胃部肌肉发育未完善、贲门橙弛，因而在哺乳过多或吞入空气时，吃奶后常自口角溢出少量乳汁，这种情况比较常见，不影响健康。

　　(2)普通呕吐：呕吐前常有恶心，以后吐一口或连吐几口，吐出较多胃内容物。多见于饮食不当引起的消化不良，胃肠道感染或全身感染引起的症状性呕吐。

　　(3)反复呕吐：在小婴儿多见于胃食管反流症，学龄前或学龄儿童多见于再发性呕吐。

　　(4)喷射性呕吐：吐前多无恶心，大量胃内容物突然经口腔或同时自鼻孔喷出。可见于小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻。更多见于颅内压(颅内感染或肿瘤等)增高等情况。

　　2.呕吐的时间

　　询问病史时要注意。例如进食一刻钟内即发生呕吐，多为食道病变引起，如贲门痉挛、食道闭锁等。进食后半小时内出现呕吐，病变多在胃及幽门部位，如幽门痉挛、幽门肥厚性梗阻、食物中毒、胃炎或溃疡病等。下胃肠道梗阻和肾功能衰竭则在较晚期出现呕吐。

　　3.呕吐物性质

　　贲门以上病变引起的呕吐，多为未经消化的奶或食物。幽门及胃部病变呕吐为奶或食物，奶凝成块、食物带酸味。十二指肠以下病变则吐胆汁。下部肠道梗阻的后期呕吐物可有粪便。出血性疾病或鼻衄后，吐物可带血。反复剧烈呕吐物可带血或咖啡样物质。吐出胃内容物时多带酸味，胃内食物潴留时，吐物可有酸腐味，带粪便时可有粪味。

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