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反胃(中医)的诊断

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　　【鉴别】

　　常见证候

　　脾胃虚寒反胃：食入而反出，朝食鲁吐或善食朝吐，吐出不消化食物，脘腹胀满冷痛，食少便溏，体倦乏力，四肢欠温，少气懒言，面色咣白，舌淡苔白润。脉象浮涩或虚缓无力。

　　命门火衰反胃：朝食暮吐，甚则食下一日反出，完谷不化，饮食不下，泛吐清涎，澄沏清冷，形寒畏冷，腰膝冷痛。面浮足肿，腹胀飧泄，阳痿尿频，甚或二便不行，神疲欲寐，面色淡白，舌淡苔滑，脉微细沉迟。

　　寒饮内停反胃：胃反吐出宿谷及清水痰涎，或泛吐涎辣，脘痞少食，心悸头眩。或喘咳气逆，苔白滑腻，脉象弦滑。

　　痰气互结反胃：反胃吐出饮食痰涎。情志抑郁，烦躁喜怒，失眠多梦，胸膈痞满，脘腹胀满。呃逆暖气，大便不爽，舌苔白腻，脉象沉弦。

　　酒积湿热反胃：心中懊侬而热，愠愠欲吐。反胃吐出宿谷酸臭，头重身困。胸脘痞闷，口干而渴。小便黄赤，舌苔黄厚而腻，脉象滑数或满数。

　　瘀血阻滞反胃：食入格阻不化而反出，胸脘刺痛拒接。痛有定处，甚则吐血、便黑，大便结滞不爽，口燥咽干而渴，舌质紫暗或有瘀斑，脉象弦涩。

　　阴虚血燥反胃：食下涩滞，久而反出，口干心烦，心悸少寐，头晕目眩，腰痠耳鸣，形体赢瘦，肌肤枯燥，骨蒸盗汗，面色无华，大便燥结。舌红少苔。脉象细数。

　　气阴两虚反胃：食入反出，食欲不振，大便干结，心悸自汗，手足如灼，短气倦怠，唇干口燥。舌红无苔，或舌苔花剥，脉象虚细而数。

　　虫积反胃：反胃而心烦不宁，时作时止，食则吐蚘，甚则发生虫痛厥逆，面有虫斑，舌有大红点，脉乍大乍小。

　　鉴别分析

　　脾胃虚寒反胃与命门火衰反胃：二者皆属阳虚为患，然前者责之中焦脾胃，后者咎在下焦命门。脾胃虚寒反胃得之以生活调摄失慎，或忧思劳倦，或误行汗下等。损伤脾胃阳气。致使胃中虚冷，运化迟缓。水各停留不化，宿积盛满，上逆反出。故其辨证要点在于：朝食暮吐或暮食朝吐，以吐出宿谷为快。并兼见脘腹满闷，食少便溏，面色咣白，体倦乏力，手足不温等症。舌淡苔白润，脉浮涩或虚缓无力，也属中气虚寒之象。治当温中健脾，和胃降逆，方用补气健运汤。命门火衰反胃，多由高年阳衰，或久病不复，脾肾阳虚所致。命门真火乃三焦气化之原，故命火衰微，必然以温煦生化作用不及为其病机之主导。釜底无薪，谷入不化，久而反出，甚则食下一昼夜而吐出，吐出物澄沏清冷。阳衰则阴盛，故兼见形寒畏冷，腰膝冷痛，面足浮肿。或飧泄尿频，或二便不行等症。神疲欲寐，脉微细沉迟，舌淡苔滑，亦属阳虚阴盛之征。病责肾阳虚衰，治当补火以生土，温阳以助运，方用六味回阳饮，或金匮肾气丸。

　　脾胃虚寒反胃与命门火衰反胃，皆属虚寒之证。然二者相较，前者病较轻浅而责在中阳不振，后者病较深重而在命门火衰。故(景岳全书·反胃)日：“虚在下焦而朝食兽吐或食入久而反出者，其贵在阴，非补命门以扶脾土之母，则火无以化，终无济也。”

　　寒饮内停匣胃与痰气互结反胃：二者皆以痰饮为患。然前者病起于阳不化水而津留为饮;后者病机在于气郁不行而液凝为痰。寒饮内停，困遏中阳，水谷不运，脘痞少食，胃反而吐出宿谷痰涎;饮耶中阻，冲激上逆，故有头眩、心悸、喘逆等兼症;饮为阴浊之邪，故舌苔白腻，脉象弦滑。治遵(金匮要略)“病痰饮者，当以温药和之”之法，选用茯苓泽泻汤加减。痰气交阻反胃。病由郁怒难舒，气机郁滞，液凝为痰，痰气搏结，滞塞中道而成。其症吐出宿谷痰涎，胸膈痞满，呃逆暖气，大便不爽，其脉沉弦，舌苔白腻或滑为其辨证要点。痰气互结，气郁为本，故临床常表现出情怀舒畅则诸症转轻，优思恚怒则诸证加重的特点。治当以解郁化痰为法，方选香砂宽中丸。

　　酒积湿热反胃与瘀血留滞反胃、二者皆属实证。酒积湿热反胃，乃由酗酒无度，湿浊内生，蕴郁化热，困遏中焦，浊热熏蒸上逆所致，吐出宿谷酸臭为其主症特点。湿热郁蒸于内，胃失和降，故兼见心中懊侬而热，口干而渴，小便黄赤，胸脘痞满，身困头重，舌红苔黄腻，脉弦数等湿热为病的重要特征。予清热利湿，解酒和胃为治，宜葛花解醒汤加减。瘀血反胃之本在于瘀阻胸脘，滞塞和降之机，食入不化，反胃吐出，甚则吐血、便血。瘀血留滞，故胸脘刺痛拒按，且有得暖稍缓，得寒加剧的特点。阴血不营，津不上承，故口咽干燥而渴，或但欲漱水不欲咽;血瘀肠燥，传导不利，故大便干燥而滞涩;舌质紫黯或有瘀斑，脉象弦涩，皆瘀血证的重要特征。治以活血化瘀，行气降逆为法，常选用桃核承气汤，韭汁为丸与服。

　　阴虚血燥反胃与气阴两虚反胃：皆属虚热证，为反胃重证。阴虚血燥反胃，病在下焦肝肾，多由房劳虚竭或恣食烈味，或忧思郁怒而至精血枯涸，谷道不润，食入不化，而致胃反，其主症特点为食下涩滞，久而反出，并兼见头晕目眩，口干心烦，心悸少寐，形体赢瘦。肌肤枯樯，大便燥结等阴血虚损、枯槁不荣的症状。阴血亏则热内生。故舌绛少苔，脉细数。临证辨治务在抓住引起阴血枯涸的病因、病机，干涩枯槁的病证特点，于泽枯润槁之治，常用通幽汤。气阴两虚胃反，多由热病之后。或久吐不愈，或误服温热燥烈药物，伤肺胃而耗气阴所致。胃液不足，犹釜中无水，难以熟谷，故令食入而反，食欲不振。气阴两虚，气不化液。故兼唇干口燥，大便干结，短气自汗，心悸少寐，舌红少苔或舌苔花剥，脉象虚细而数等症。治以益气养阴，降逆止呕，方用大半夏汤。

　　虫积反胃：虫于人体之中，固寒侵火迫则不安其位，蠢动上扰，胃失和降，食入反出，甚则吐蚘。心烦懊憹，时作时止，甚则发生虫痛而厥。(张氏医通·反胃)曰：“反胃而胸中嘈杂不宁，或作或止，其人懊憹，面上有白点者，作虫积治之。”常选用连梅安蛔汤或乌梅丸。

　　反胃、呕吐、噎膈三症，皆有吐出食物的症状，应予鉴别。反胃多属阳虚有寒，饮食不化，其主症特点为食尚能入而经久反出，朝食暮吐或暮食朝吐。噎膈多系结气不舒，阴虚血燥，其圭症特点在于吞咽困难。饮食难下，随食随吐或食后徐徐吐出。反胃之治可补可温，其治犹易。噎膈之症。其治颇难。呕吐病在上脘，责之胃不受纳;反胃病在下脘。贵之脾不磨化。呕吐之症。实证居多，病发急暴，食入则吐。反胃之症，虚寒为主，病多缠绵。

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