【证治方药】
(一)胃热癍火
l,临床表现:嘈杂而兼恶心吞酸,口渴喜冷,口臭心烦,或胸闷痰多,多食善饥。或似饥非饥,胸闷脘痞,不思饮食。舌质红,舌苔黄而干,脉滑数。
2,病因病机:戗食伤胃,痰湿内留,久而生热;或肝气部结,气滞不畅,郁而化火。
3,治法:清胃泄热,和胃化痰。
4,方剂:温胆汤(《千金要方》)加减。
药物;姜半夏10g,陈皮5g,茯苓10g,枳实5g,竹茹10g,生姜3片,黄连10g,姜炒山栀10g,甘草5g。
方义:黄连、山栀、竹茹清胃泄热降逆,半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实和胃化痰调中。半夏、生姜辛通,黄连、山栀苦降,有调寒热、和升降之义。
加减:伴脘痞胸闷者,加黄芩以泄热;吞酸者,加吴蔸、白芍以止酸;兼夹食滞者加鸡内金、山楂、神曲消食导滞。
5,变通法:若嘈杂、呕吐,脘腹痞满,吐涎沫清水,舌淡苔白,属痰饮兼寒者,可用茯苓饮(《外台秘要》),药用茯苓、白术、积实,陈皮、生姜、人参。上方用于胃热兼痰,本方用于胃寒有效。
(二)脾胃虚弱
1,临床表现:嘈杂时作时止,得食则减,食后又嘈,口淡无味,时吐涎沫,疲倦乏力。舌淡红,脉虚缓。
2,病因病机:脾胃不足,气机不畅,扰乱中宫,饮食不化。
3,治法:益气健脾,和胃调中。
4,方剂:六君子汤(《医学正传》)加碱。
药物:党参10g,白术10g,茯苓10g,姜半夏10g,陈皮5~10g。炙甘草5g。
方义:党参、白术、茯苓、甘草健脾益气,半夏、陈皮和胃降逆。
加减:食不知味者,加向蔻仁、厚朴花理气开胃;呕吐涎沫者,加吴萸、生姜止呕;脘痞者加木香、砂仁理气。
5,变通法:饥则胃痛者,用黄芪建中汤(《金匮要略》)加减,建中补虚,缓急止痛。若见脾虚嘈杂便溏者,用六神散(《三因方》),即四君子汤加山药、扁豆,以益脾气、养脾阴。
(三)胃阴不足
1,临床表现:嘈杂时作时止,口干舌燥。不思饮食或饥而不食,食后饱胀。大便于。舌质红,少苔或无苔,脉细数。
2,病因病机:胃阴不足,津液亏损。燥热内生。
3,治法:养阴和胃,生津润燥。
4,方剂;益胃汤(《温病条辨》)加减。
药物:北沙参l0~15g,麦冬10~15g,生地10g,玉竹10g,白芍l0~15g。甘草5g。
方义:沙参、麦冬养阴和胃,生地、玉竹生津润燥,白芍、甘草酸甘化阴。
加减:口干舌燥者加石斛、天冬,不恩饮食者加乌梅、术瓜,大便干者加柏子仁。
5,变通法;亦可用麦门冬汤(《金匮要略》)加减。上方以养阴生津为主,本方则以和胃降逆为主。
(四)肝郁血虚
1,临床表现:嘈杂脘痞,似饥非饥,胸闷胁胀。精神抑郁或心烦易怒,时有吞酸、吐酸,或口苦口干。舌苔薄,脉弦。
2,病因病机:七情不和,肝气郁结,胃气不和。
3,治法:疏肝理气,健脾和冒。
4,方剂:逍遥散(《局方》)合左金丸(《丹溪心法》)。
药物;柴胡10g,白芍10g,当归10g。茯苓10g,白术10g,生姜3片,薄荷3g,甘草3~5g。黄连3~5g,吴萸2~3g。
方义:柴胡疏肝理气,当归、白芍和血养肝,茯苓、白术健脾化湿,薄荷、生姜调和升降,黄连、吴萸泄肝和胃。
加减:口苦心烦,有火者加炒山栀泄热;胸闷胁胀。气滞者加香附理气;苔腻纳呆,有痰湿者加陈皮、苍术化痰;有食滞者,加神曲、答麦芽消食。亦即合越鞫丸(《丹溪心法》)。
5,变通法:若见营血亏虚、心脾不足之虚嘈,见面色无华、心悸失眠,头晕健忘,舌淡脉弱者,可用归脾汤(《济生方》)加减。既有肝郁,又有心脾不足者,可用逍遥散合归脾汤。
【医家经验】
周亨德辨治嘈杂经验
根据临床上嘈杂的不同病程阶殷,按其病机可分脾虚、胃热、肝郁三型论治,在同一患者身上,随着病情的进退变化,各型之间相互夹杂,或有偏重,或互为转化,虚实夹杂。
脾虚以四君子汤加黄芪为基本方,胃热以温胆汤合左金丸为基本方,肝郁以柴胡疏肝散合左金丸为基本方。兼吐酸者加旋覆花、制半夏、煅瓦楞子、海螺蛸,兼痰湿者加陈皮、薏苡仁、白豆蔻,兼食积者加鸡内金、莱菔子、神曲,胃滓不足者加玉竹、石斛、沙参。在胃镜检查中发现,嘈杂脾虚型患者,以慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎多见;胃热型患者,以胃及十二指肠黏膜充血,水肿多见,甚至可有靡烂,溃疡;肝郁型患者,以胃一食管反流、胆汁反流性胃炎、胃及十二指肠黏膜充血、水肿多见。当患者出现严重嘈杂或吐酸等胃酸分泌过多时,可适当选用西药H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂3~5天以抑酸,防止高胃酸状态对胃黏膜的损伤,同时进行中药治疗。
临床观察研究发现,嘈杂由轻到重的变化为:胃部有热感一辣感一烧灼感一疼痛感,正所渭“嘈乃痛之渐,痛乃嘈之极”,其变化与胃镜下所观察的胃黏膜损害由轻到重的程度相一致。嘈杂病机关键为脾胃虚弱,故治疗以健脾益胃为要,当夹有湿热、气郁等实证时则先祛邪,待邪去十之八九即予健脾扶正为主,以助祛邪,正如《景岳全书·嘈杂》所说:“嘈杂一症多由脾气不和或受伤脾虚而然,所以治此不可不先顾脾气。”健脾气、养胃阴治疗,可使脾正常行使“为胃行其津液”之功能,促使受损胃黏膜黏液屏障恢复,从而增强胃黏膜的防御功能。所以强调嘈杂后期巩固治疗当以健脾气、养胃阴为关键。[姜周明,周亨德辨治嘈杂经验,中医杂志,2000,41(9):524]
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