【证治方药】
(一)胃热伤络
1，临床表现：呕血量多，血色鲜红或呈紫黯，或夹有食物残渣;胃脘灼热疼痛，口干烦溻喜冷饮，口气秽臭，大便干结或伴黑便。舌红。苔黄，脉数。
2，病因病机：胃热壅盛，灼伤血络，迫血上溢。
3，治法：清胃泻火，凉血止血。
4，方剂：大黄黄连泻心汤(《金匮要略》)加减。
药物：生大黄10g，黄连6g，黄芩10g，生地黄15～30g，大蓟12g，小蓟12g，白及12g，茜根炭15g。
方义：大黄、黄连、黄芩清胃泻火;生地、大黄相配，凉血化瘀止血;白及收敛止血，大小蓟、茜根炭凉血止血。
加减：胃脘灼热明显者，加山栀、藕节炭、茅根清热凉血;胃痛甚者，加延胡索、生蒲黄化瘀止痛;恶心呕吐者，加旋覆花、代赭石降逆止呕。
5，变通法：见血热妄行，面赤目赤，口唇红绛，舌红绛，脉洪，因温热病而呕血色鲜，可用犀角地黄汤(《千金要方》)合泻心汤，清营凉血止血。
(二)肝火犯胃
l，临床表现：呕血鲜红量多，来势急迫，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，烦躁不安。舌质红绛，脉弦数。
2，病因病机：肝火横逆犯胃。胃络损伤则呕血。
3，治法：泻火清肝，凉血止血。
4，方剂：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。
药物：龙胆草6～10g，黄芩10～15g，生地15g，炒山栀6～10g。赤芍10g，丹皮10g，茅根15～30g，藕节10g，茜根炭15g。
方义：龙胆草、黄芩、山栀泻火清肝，茅根、藕节、茜根炭、丹皮、生地、赤芍凉血止血。
加减：呕血不止，大便干结或黑便，加生大黄粉、云南白药冲服，泻火止血化瘀。心烦口渴，加芦根、麦冬养阴生津。烦躁不安，加服牛黄清心丸1粒以清热定神。
5，变通法：肝郁胁痛，呕血久而不止，先红后黑紫着为络中瘀滞。若有怒伤呕血，或见定时症发者，用旋覆花汤(《金匮要略》)加减。药用旋覆花、茜草炭、苏子、降香，当归须、丹皮等，疏肝化瘀，通络止血。
(三)脾不统血
l，临床表现：呕血缠绵不止，时轻时重，血色黯淡，伴胃痛隐隐，痛时喜按，遇劳则甚，大便溏而色黑，神疲乏力，心悸气短，面色苍白。舌质淡，脉细弱。
2，病因病机：脾气虚弱，不能统摄，血不循经。上溢则呕血，下溢则便血。
3，治法：益气健脾，统血摄血。
4，方剂：归脾汤(《济生方》)合黄土汤(《金匮要略》)加减。
药物：黄芪15～30g，党参10～15g，白术10g，茯苓10g，当归10g，白芍10g，熟地10g，阿胶10g(烊冲)，黄芩10g，白及10g，伏龙肝30～60g(煎汤代水)。
方义：黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾，当归、白芍、熟地养血敛阴，阿胶、白及止血，伏龙肝温阳摄血，黄芩清热而反佐。
加减：出血量多者，加仙鹤草、侧柏炭或三七末(冲)以助止血之力;脾胃虚寒，形寒肢冷，加淡附子、炮姜炭温中摄血。
5，变通法：气损及用，脾胃虚寒，肢冷畏寒，大便溏，舌淡者，改用柏叶汤(《金匮要略》)合理中汤(《伤寒论》)。药用侧柏叶、艾叶、炮姜炭、淡附子、生白术，党参，甘草、童便，以温脾阳、摄阴血，
(四)气虚血脱
1，临床表现：呕血量多急暴，盈盆盈碗，或呕血、便血并见。面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，精抻萎顿，表情淡漠，血压下降。舌淡，脉微细欲绝，或细数无力。
2、病因病机：出血过多，气随血脱。阳气欲绝。
3，治法：益气固脱。
4，方剂：独参汤(《十药神书》)或参附龙牡汤(经验方)加减，
药物：别直参10～20g(另煎兑服)，淡附子10g，煅龙骨30g(先煎)，煅牡蛎30g(先煎)。
方义：单用人参大剂服之，称独参汤，益气固脱。人参、附子同用，则有益气回阳作用，加龙骨、牡蛎敛阴固脱。
加减：出汗量多，血压下降，加大剂山萸肉救脱敛汗;出血量多，亦可加云南白药兑人以止血。
5，变通法：本证为吐血重危阶段，必须配合西医抢救。
以上各证呕血症情稳定后，阴虚有热者用养胃汤，药如沙参、麦冬、石斛、玉竹、花粉、阿胶、扁豆、桑叶、芦根等，清润和胃。陌虚有寒者则用建中汤、复脉汤加减，补中缓急。
【医家经验】
(一)范文虎经验
治吐血无火热表现，面白而天，出血黯黑，身冷，脉沉紧而弱或芤，舌淡者，为胃寒所致。用附子理中汤扶阳温中，加童便、三七取其祛瘀生新而止血。又，治瘀血所致者，用血府逐瘀汤去桔梗，加小量附于温纳，认为用化瘀药则病可根治，否则常易复发。其徒吴涵秋用血府逐瘀汤治支气管扩张咯血，即宗师法。若吐血后神不守舍，脉来少神，舌有裂纹，用炙甘草汤善后治疗。
(二)韩宗广治疗食管胃底静脉破裂出血经验
湿热化火，迫血妄行，呕血鲜红，黑粪，纳呆、口苦、目黄、尿赤，苔黄腻，舌红，脉滑敫。方用泻心汤合地榆散(《仁斋直指方》)清热泻火，兼气阴两虚酌加黄芪、当归、生地、生晒参(党参)益气育胡。脾胃虚寒、脾不统血，呕血黑粪，形寒肢冷，倦怠乏力，面色萎黄，口淡，尿清，舌淡，脉沉细，方用黄土汤温补脾胃，兼湿热者酌加黄连、地榆，银花炭等，清热化湿。[林宗广。运用金匿治疗吐血下血的理论治疗食管胃底静脉破裂出血的讨论，中医杂志，1982，23(10)：747]
【简易方药】
1，化血丹：花蕊石10g(煅存性)、三七6g、血余3g(煅存性)。研细末，分2次冲服。治吐血、咳血、衄血、二便下血(《医学衷中参西录》)。
2，二鲜饮、三鲜饮：鲜茅根、鲜藕各120g，可加小蓟根60g;大便溏茅根减半，加山药末30g调入。每日1剂，煮汁常饮之。适于咳血、吐血有血热者(《医学衰中参西录》)。
3，补络补管汤：山萸肉30g，生龙牡各30g，三七6g(研细送服)。每日1剂，水煎服。如服之血犹不止，加代赭石细末15g。用于吐血咳血久不愈者(《医学衷中参西录》)。
4，生地黄30～60g水煎，和人生大黄末3～6g服。每日l剂，适于吐血有热者。
5，加味理中汤：党参，干姜，白术，甘草，葛根，酌量水煎。用于饮酒伤胃而致吐血者(《济生方》)。
6，生大黄粉3g，日2～3次服。用于上消化道出血因溃疡病，胃炎引起者。
7，云南白药l～3g，日2～3次，口服。
【评述】
呕血一症，多见于消化性溃疡及肝硬变合并门静脉高压征，常伴有胃痛、黑便(便血)，必须与咳血相鉴别，详见表11一l。
若数小时内失血量超过1000ml，或有急性周围循环衰竭者，应予高度重视。在拉出原因、明确诊断、判断失血量后，结合病情迅速处理，如输血，补液、止血或手术治疗，不可延误。
目前一般以溃疡病、胃炎引起的上消化道出血为中医药治疗范畴，有一定疗效。除采用汤剂、散剂口服治疗之外，还有采用出血病灶局部喷洒、冰冻液洗胃的方法。如用复方马勃液(马勃100g，大黄50g)经胃镜找出出血病灶，定位喷洒，对大出血常可即刻取效。又如用中药紫珠草、地稔根水煎浓缩荆降温至3℃～4℃，经胃管注入洗胃而止血，对上消化遭出血合并黑便者亦有一定效果。对门脉高压征引起的吐血。将三腔管插入压迫止血后，再配合中药(如用三七、白及研粉调糊口服)，也有一定疗效。
呕血的中药治疗，必须遵循缪仲淳止血三原则，即宜降气不宜降火，宜行血不宜止血，宜养肝不宜伐肝。凡肝火，胃热而致吐血者，在以清热泻火为主治疗的同时，还要佐以降逆、化瘀药物，不能一味收敛，凉血。降逆药如代赭石、旋覆花、法半夏，和血药如白芍、生地、阿腔，化瘀药如茜草、三七、花蕊石、血余炭、蒲黄、大黄等。张锡纯治吐衄方，名寒降、清降、温降，恒用代赭石、半夏、白芍、瓜萎仁、牛蒡于等降逆润肠之品，再配合对证药物，契合缪氏止血之原则，可宗师法。
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