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概述病因诊断治疗问答

分娩镇痛的诊断

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　　一、分娩疼痛对产妇的影响

　　1.对呼吸系统的影响：分娩疼痛可导致产妇过度换气。研究表明，子宫收缩是产妇过度换气晟强烈的刺激。分娩疼痛可促使呼吸频率高达60～70次/分钟，潮气量高达2250mL。有研究发现在子宫收缩间歇期平均换气量为lO I√min，宫缩时平均换气量增至33L/min，部分产妇甚至可高达35 L/min或更多。过度换气使血液中PaCO2。从正常妊娠水平即4，25 kPa(32 minHg)降至2，13～2，67 kPa(16～20 mmHg)，某些产妇甚至降至1.33～2 kPa(10～15 mmHg)，与此同时pH值增至7，55～7，60，这种低碳酸血症可引起短暂的呼吸频率减慢，潮气量减少，从而导致母体，PaO2降低，平均可降20%～25%，当母体血PaO2<9，33 kPa(70 mmHg)时，胎儿血PaO2将随之降低。

　　2，对心血管系统的影响：心排出量随产程的进展而不断增加，其增加的程度与产程密切相关。在第一产程早期宫缩间歇期，心输出量比分娩发动前增加15%～20%，而第一产程末增加35%～40%，第二产程增加45%～50%。每一次子宫收缩时心输出量比子宫收缩间歇期增加20%～30%，宫缩可引起收缩压增加2，66～4，0 kPa(20～30 mmHg)，舒张压增加2～2，66 kPa(15～20 mmHg)。心输出量和收缩压的增高使左室负荷显著增加，健康的产妇可以耐受，而患有心脏病或妊娠高血压综合征、原发性高血压、肺动脉高压或重度贫血的产妇则可能导致病情恶化。

　　3，对代谢和其他方面的影响：产妇的分娩疼痛可诱发交感神经兴奋和焦虑，引起过度换气导致呼吸性碱中毒，同时交感神经兴奋和焦虑使母体代谢率和氧耗量增加，导致代偿性碳酸氢盐损失，而产生渐进性的代谢性酸中毒。而母体的酸中毒又通过胎盘传递使胎儿发生酸中毒。交感神经兴奋和焦虑同时又降低胃肠道蠕动和膀胱张力下降，导致胃排空延迟，可引起产妇恶心、呕吐和尿潴留。

　　4，对内分泌的影响：研究表明，在产程活跃期的剧烈疼痛和焦虑能引起肾上腺素分泌增加3～6倍、去甲肾上腺素分泌增加2～4倍、可的松增加2～3倍和皮质类固醇及促肾上腺皮质激素分泌的显著增加，且在胎儿娩出前达到最大峰值。

　　5，对产妇心理的影响：分娩剧烈的疼痛可引起产妇长期、严重的情绪障碍，将影响产妇心理及精神健康，并且影响母亲与新生儿之间的交流。另外由于惧怕再次妊娠也可影响夫妻之间的性生活。

　　6，对产程及子宫收缩力的影响：分娩疼痛和精神紧张可通过儿茶酚胺及叮的松分泌增加引起子宫收缩过强或子宫收缩乏力而影响产程进展。去甲肾上腺素可增加子宫收缩力，而肾上腺素及可的松则降低子宫收缩力。少数产妇由于疼痛和焦虑可导致子宫不协调收缩，临床表现为子宫收缩力下降和收缩频率增加，或表现为强直收缩。

　　二、分娩疼痛对胎儿的影响

　　在分娩过程中，周期性子宫收缩时引起间歇性绒毛间隙血量减少，从而使胎盘气体交换量下降，疼痛导致的过度换气使胎盘气体交换在此基础上更加减少。母体血液中去甲肾上腺素及可的松释放增加引起子宫血流量下降，则进一步使胎盘气体交换减少。在正常分娩时，这种间断、短暂的气体交换下降，正常胎儿可以耐受。如果由于产妇患有疾病或并发症(如妊高征，心脏病，糖尿病)，胎儿本身已处高危状态，那么此时分娩疼痛导致的氧气和二氧化碳气体交换量减少，可导致围产儿发病率及死亡率增加。

　　三、分娩镇痛对分娩的影响

　　1.对分娩内在机制的影响：分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，如前列腺素(特别是PGE2)、皮质醇、雌/孕激素、催产素以及细胞因子等。各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，使子宫产生强烈的有规律的收缩，导致了分娩的发生。研究证明，分娩镇痛对“胎盘一胎儿”这一相对独立的系统中各种激素的分泌无明显影响。因此，分娩镇痛对分娩的内在机制无明显影响。

　　2，对产程以及分娩方式的影响：分娩镇痛可能从以下几个方面对产程和分娩方式造成影响：

　　(1)影响子宫收缩：分娩时子宫的收缩主要由胎盘组织分泌的各种激素决定，另外，交感神经也参与调节子宫的收缩。研究证明，分娩镇痛不会影响胎盘组织分泌激素，但由于阻滞交感神经可引起一过性子宫收缩减弱。

　　(2)腹肌和隔肌等辅助肌肉收缩力减弱，减弱程度和所用局麻药浓度相关。

　　(3)使肛提肌和盆底肌肉的收缩减弱，使胎头俯屈和内旋转受到妨碍。

　　(4)分娩时产妇主动用力的愿望减弱。

　　3，相应的对策：分娩镇痛对产程的影响是可以预防的，具体的措施包括：

　　(1)积极使用催产素：催产素是一种强烈的子宫收缩剂，早已在临床上常规使用。分娩镇痛虽然可造成子宫收缩的一过性减弱，但完全可以用催产素来代偿。

　　(2)降低局麻药的浓度：复合一定量的阿片类药物如芬太尼，可使局麻药物浓度大幅度降低，目前所用的局麻药浓度一般为0，075%～0，1%罗哌卡因或布比卡因，镇痛效果满意，患者可以自如行走，对运动神经影响轻微，对患者各种辅助肌肉几乎没有影响。

　　(3)积极的产程管理：其管理措施包括：积极的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。通过积极的产程管理可明显降低分娩镇痛对产程的影响。

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