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概述病因诊断问答

多处骨痛的诊断

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　　【诊断方法】

　　多处疼痛大多由全身性疾病引起，疼痛仅为主观症状之一。

　　一、病史对多处痛的病人要了解其病程、可能的诱园、疼痛性质与程度，避免主观片面。为了获得真实而完善的病史资料，须详细询问病人的年龄、出生和生长地点及职业等，以排除与年龄有关的骨代谢性疾病(如特异性骨质疏松症)、地方病(如大骨节病、松毛虫病性骨关节病、氟骨症等)及职业性疾病(如铅中毒等)。

　　二、体格检查要包括骨、关节、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、血管、神经、脂肪、皮肤等检查，应熟悉有关的检查方法。检查时要充分暴露四肢和躯干的疼痛部位，两侧对比。以及必要的神经和其他特殊检查。

　　三、实验室检查要选择最能反映情况的项目作检查。对感染性疾病。血液检查、免疫试验和培养等方法最有帮助。对骨的疾病检查血清钙、磷和碱性磷酸酶极为重要。疑为多发性骨髓瘤等骨肿瘤者尚需检查骨髓(骨髓瘤细胞)、血浆蛋白(高球蛋白血症、红细胞假凝集现象)、尿蛋白(本一周蛋白)和血常规。血、尿。粪的常规检查也常可启示诊断，例如在血常规检查中发现浆细胞增多者可能为反应性浆细胞增多症，应联想到寄生虫感染、类风湿性关节炎、急性风湿热、系统性红斑狼疮等。

　　四、x线检查是骨与关节疾患的重要辅助诊断法，但不能单凭x线发现作出诊断。例如有明显的腰椎唇样骨赘和椎间隙狭窄者不一定有腰痛，也不一定就是所患坐骨神经痛的原因。同样，有腰椎间盘突出的症状和体征者，x线摄片可完全正常。园此，必须结合病史和体检才能作出正确的诊断。

　　五、其他检查如肌电图、放射性核索骨扫描、超声、CT、MRI、关节镜检查等。

　　【鉴别诊断】

　　一、传染病与寄生虫病多处疼痛见于许多传染病和寄生虫病的前驱期和发热期，作为全身症状之一。有明显多处痛者有流感、斑疹伤寒、回归热、鼠咬热、登革热、流行性胸痛、布氏杆菌病、钩端螺旋体病、流行性出血热、人旋毛虫病等。此类疾病的诊断主要依靠其他症状、体征和实验室检查，但从多处疼痛的存在。也启示应该考虑这些疾病的可能。

　　1，流行性胸痛也称流行性肌痛。以胸腹部严重疼痛为其突出症状，有时腹肌强直并有压痛，可误为急腹症，疼痛并非来自腹内。本病由肠道C病毒引起，发病以儿童较多。病人有咽痛、发热、腹泻、全身淋巴结和肝脾肿大等。一般在4—5天后肌痛和发热渐退，儿童可反复发作，成人可并发睾丸炎。

　　2，人旋毛虫病全身肌肉疼痛极为严重甚至不能翻身、咀嚼，呼吸也极困难，可持续数周至两月之久。肌肉有压痛并有僵硬和肿胀感。尤以腓肠肌为甚。本病见于习惯吃生肉和半熟肉的地区。病人有发热、面肿、胃肠道症状。嗜酸粒细胞明显增多。

　　3，流行性出血热“三痛”为早期征象之一，即头痛、眼眶痛和腰痛。结合急性发热、发冷、结膜充血、皮肤和黏膜出血，血象有异常淋巴细胞与血小板减少，尿中有大量蛋白质、红细胞、白细胞与管型等，再根据流行地区与季节不难诊断。

　　4，钩端螺旋体病在发热期或败血症期全身肌痛颇为突出，性质犹如刀割，以腓肠肌为甚，同时有头痛、胸痛、关节痛等。

　　5，细菌性痢疾恢复期可发生多发性关节炎，多见于膝、踩、肘、腕等太关节，表现为红、肿、痛、热并有积液，颇似化脓性感染，但关节液培养阴性，数周后可自行消退，恢复正常关节功能。

　　6，伤寒病程后期如有腰痛和关节痛须警惕化脓性脊椎炎、关节炎和骨膜炎。

　　7，脊髓灰质炎急性期全身肌肉痛重伴有触觉过敏，不愿动弹，也不喜被人移动，继后出现瘫痪。

　　二、风湿性多发性肌痛症和多发性肌炎都以多发性肌痛为主要症状。

　　1，风湿性多发性肌痛症特点为肩胛带或骨盆带疼痛并向上臂或腿部放射，但无肌肉或骨骼病变。50岁以上的老人多发，女多于男，常称老年性肌肉风温。约半数病人的颞动脉活检有巨细胞炎症反应，故又称动脉炎性多发性肌痛症。

　　2，多发性肌炎少见，以上肢带和骨盆带肌肉疼痛为主，中年妇女多见。有进行性肌无力与肌萎缩，严重者难于梳头、站立或上下楼梯。咽部肌肉受累者有咽下困难和鼻腔发音，肋问肌受累者有呼吸困难，其他尚可有眼睑下垂和颈肌无力等。检查可见患肌肿胀与严重压痛;肿胀消退后出现肌萎缩。可多次发作，持续几月至几年，也可迅速发展在几周内死亡。少数病人同时有斑疹或斑丘疹多形性皮疹，则称皮肌炎。有些病人有肺、卵巢或前列腺、肠道等恶性肿瘤。

　　三、风湿性与类风湿关节炎

　　1，风湿性关节炎特点是游走性关节炎，发生于四肢大关节，重者可有关节红、肿、痛、热和关节积液，轻者仅为关节痛，数日转至其他关节不留后遗症。尚有发热、多汗、舞蹈症、扁桃体炎和心脏病变等。抗“O”的凝集效价增高仅说明近期内有A组溶血性链球菌感染并无确诊意义。在活动期有C反应蛋白阳性和血清透明质酸酶增高等也无特异性。血沉仅反映炎症的活动性，连续测定才有了解本病活动情况的价值。水杨酸类药物有较好疗效。

　　2，类风湿关节炎为多关节炎，有后遗畸形性强直的特征。病变常从掌指关节开始，逐渐发展至手与足的其他小关节。以及腕、肘、膝等大关节。也有从膝、肘等太关节开始而后发展至小关节者。关节炎表现为轻度肿胀、发热、发红并有锥刺样痛和压痛，少数只痛不肿。晚期关节周围肌肉萎缩，患病关节发生梭状畸形及强直。少有心内膜炎。x线检查可见骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面破坏、关节半脱位和骨性强直等征象。多数病人的类风湿性因子检查呈阳性反应。

　　3，急性和亚急性系统性红斑狼疮是多系统、多器官的全身性疾病，青年妇女多见。约90%病人有游走性关节炎和关节痛，可误诊为风湿性关节炎。约1/3病人可发生永久性关节畸形，又易误诊为类风湿性关节炎。面部有蝶形红斑者有特征意义但也可阙如。如无皮疹，只要同时存在肾脏损害、心脏损害、肝肿大、多浆膜腔渗出性炎症、白细胞减少等2—3项者已足以提示本病的诊断。周围血液中能找到红斑狼疮细胞且抗核抗体强用性者，有助于本病的诊断。

　　4，强直性脊柱炎虽以脊柱为主，但常先发生于骶髂关节并常累及髋和肩。驼背畸形较为明显，脊柱强直不能活动，弯腰动作全由髋的活动代替。x线及CT检查能明确诊断。

　　四、骨质疏松

　　最多见于老年人和绝经期妇女，常有慢性弥漫性腰背痛和骶髂关节痛，向躯干四周和下肢放射，轻微震动可加重疼痛。腰背逐渐弯曲形成驼背。轻微损伤可导致脊椎、股骨颈或肋骨的病理骨折并加重疼痛和畸形。因此。此种病人的骨痛有三种原因：即骨质疏松、畸形和病理性骨折。

　　骨质疏松也可见于以下情况：①废用骨萎缩：因骨折、损伤或手术后长期制动，或类风湿性关节炎等疼痛性疾患，或病后虚弱而肢体少动，均可引起骨质疏松。这类病人都有明显的骨质疏松原因可查，疼痛较轻或无疼痛。②Sudeek骨萎缩：这是肢体受损后由于交感神经功能障碍所引起的局部骨质疏松，疼痛严重，都局限于伤部而非多处骨痛，且有局部交感神经功能障碍的其他体征(见“肢体痛”节)。③营养缺乏症：如蛋白质、钙、磷、维生索等的摄入、吸收和排出障碍以及饥饿、营养不良、肝硬化、肾病综合征、脂肪泻等均可发生全身骨质疏松和轻度骨痛。实验室检查可有血清钙和钙磷的乘积下降、碱性磷酸酶增高、血清蛋白和尿钙下降。④肾上腺皮质功能亢进、甲状旁腺功能亢进等也可引起全身骨质疏松和多处骨痛。

　　五、骨软化症可由很多疾患引起。以成人维生素D缺乏症所引起的骨软化症为例，多见于妇女，最早的症状为腰、腿、骨盆、躯干或全身性骨痛，重者难以忍受不能翻身，至怀孕4—5月后更为严重。后期出现脊椎、骨盆、胸廓、下肢等处的畸形或病理骨折。X线检查显示骨质脱钙;椎体压缩呈双凹形，椎间隙明显增宽;骨盆呈心状畸形;股骨干与耻骨常有Looser线可误为骨折线。本病是由血清中钙、磷或两者的浓度降低所致骨基质缺乏矿物质引起的代谢性疾病，因此骨小梁变细或阙如，骨样组织增多以致骨质柔软，可用刀切。

　　六、骨质纤维化以甲状旁腺功能亢进最为常见。主要表现在骨骼系、泌尿系和高钙血症三方面。躯干和四肢的疼痛与压痛、畸形与病理骨折。很多病人有骨骼系以外的钙质沉着，包括肾、唾腺、胆道、胰腺等结石。急性与慢性胰腺炎相当多见。高钙血症的表现有全身乏力、食欲减退、便秘和精神抑部症状等。

　　从多处骨癌和高血钙出发，须予考虑鉴别的疾病尚有：①能产生升高血钙的体液因子的肿瘤如肺癌、胰腺肿瘤;②能产生前列腺素一类物质，促使骨质吸收的肿瘤;③能产生一种可与钙结合的蛋白质的肿瘤如多发性骨髓瘤;④溶骨性骨肿瘤(由于太量吸收骨质，发生高钙血症);⑤畸形性骨炎;⑥维生素D中毒;(D甲状腺功能亢进等。①和②尚可有典型的骨质纤维化的x线征象。

　　七、多发性骨髓瘤和转移性骨肿瘤等多处骨痛特别是脊柱、骨盆、头颅和肩、髋部骨痛伴有贫血者应考虑骨髓的破坏性疾患，如多发性骨髓瘤和转移性髓瘤等。对转移性骨肿瘤如已知有原发肿瘤。另有多处严重骨痛并有骨质破坏的x线征象者诊断较容易。但一些病人在出现转移性骨肿瘤时，原发性肿瘤尚无明显症状，活检仅能认出腺癌骨转移而不能诊断原发性腺癌何在。许多原发性腺癌只能在详细体检发现，检查部位可按好发骨转移的腺癌次序顺序进行：前列腺、乳腺、甲状腺、肺、膀胱、肾、子宫、胰腺、直肠、卵巢、结肠、食管、舌、子宫颈、喉等。

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