肺球形病变 （肺球形病变，肺部病变）

　　【诊断方法】

　　一、病史球形病变的症状体征虽有相似之处，但各有不同特点。完整的病史常能为诊断提供较可靠的线索，包括年龄、职业、有无粉尘和其他有害物质接触史，吸烟年数、日均支数，有无与肺结核病人密切接触史、某些传染病和寄生虫疫区居住史、生食蟹类和牛羊肉史，有无发热、消瘦等全身症状与咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸道症状，有无肺外症状，这些症状的发生发展过程，既往胸部x线检查有无肺部病变等。

　　二、体征应注意颈、锁骨上窝和腋窝等全身浅表淋巴结的太小、质地、移动性等。胸部有无异常体征。病灶大、位置浅者可有叩诊浊音，听诊局部呼吸音减弱。或闻及局限性哮鸣音，动静脉瘘者可听到血管杂音。还要注意有无肿瘤压迫、阻塞、转移征象和肺外表现，阻塞气管可引起吸气性呼吸困难，压迫喉返神经可有声音嘶哑，压迫上腔静脉可出现面、颈和胸壁水肿、胸壁静脉怒张，远处转移表现为颈、锁骨上窝、腋窝的淋巴结肿大。

　　三、x线检查胸部透视或摄片可清楚显示病变的部位、大小、形态、与肺部其他病变的联系。可确定病变的性质和病因。正侧位胸片在多数病人已足够清楚显示肺部病变。必要时可摄体层胸片或CT检查。CT可清楚显示肺门、纵隔。对显示脊椎旁和后肪膈沟病变也优于x线平片。普通支气管造影或经纤维支气管镜选择性支气管造影。了解支气管有无狭窄、阻塞和扩张，对肺癌、支气管扩张等诊断有意义。

　　四、纤维支气管镜检查可直接窥视咽喉段支气管和亚段支气管内的肿瘤、结核和炎症等病变，用刷检、刮匙、钳取、抽吸、灌洗等方法采集标本，作组织细胞学、微生物和免疫学等检查，常可获得确诊依据。

　　五、病理检查摘除的淋巴结、肺穿刺标本和肺切除标本做病理检查，是确诊肺球形病变的重要方法。

　　六、实验室检查痰脱落细胞检查、痰结核菌、其他细菌、真菌等病原微生物检查，常能提供确诊依据，应反复多次进行。结核菌素、肺包虫抗原皮试、肺吸虫抗原皮试、癌胚抗原测定等，对相应疾病的诊断有一定参考价值。

　　七、其他检查放射性核索肺扫描可显示癌肿的部位、轮廓，但有时与肺结核、结节病和矽肺等良性病变较难鉴别。胸部磁共振成像对显示癌肿位置、大小，特别对显示肿块与邻近大血管、气管和支气管的关系，以及肺门、纵隔淋巴结转移有较大的价值。

　　八、剖胸探查对高度怀疑肺癌，经各种检查不能确诊的病例，如无手术禁忌症，应及时剖胸探查。

　　【鉴别诊断】

　　一、良性与恶性病变的鉴别

　　以下几点可供鉴别时参考：①年龄：良性或恶性病变可发生于任何年龄，但前者40岁以下多见。年龄对鉴别虽有一定参考意义，但无绝对界线。②病灶形态：良性病变一般为圆形或类圆形，边缘光滑清楚，无分叶、切迹和毛刺，但淋巴肉瘤、部分周围型肺癌也可呈圆形或类圆形，边缘光滑，无分叶、切迹和毛刺。恶性病变多数为不规则形团块影，边缘可模糊或清楚，有分叶、切迹和毛刺，但球形肺炎、肺脓肿浸润期、部分结棱球也可里团块影，边缘也可模糊，肺包虫病和少效较大的结核球边缘也可有分叶或切迹。良性与恶性病变可有相似的x线表现，这是误诊的常见原因。③钙化灶：钙化灶常提示为良性。恶性肿瘤除疤痕组织癌外极少有钙化，对无钙化的球形病变常应想到可能为恶性肿瘤。④动态变化：除球形肺炎、肺脓肿等急性感染性病变短期内迅速变化(增大或吸收消散)外，良性一般增长缓慢。1一2年无变化;恶性肿瘤如肺癌绝大多数增长快，约2—3个月，有的1个月内明显增大，增长慢和长期无变化者极少见。⑤症状：良性病变者常无症状或症状轻微，健康状况良好;恶性者症状进行性加重，晚期可出现恶病质表现。良性与恶性病变的确诊应赖病原微生物或组织细胞学方面的证据。

　　二、肺结核球与肺癌的鉴别肺结核病灶中的干酪样坏死组织被纤维组织膜包裹形成的球形病变称为结核球或结核瘤。肺癌由于癌细胞大量增殖，向四周生长形成球形或不规则形病变。肺球形病变中以结核球和肺癌最常见，约占80%左右。发生于主支气管和叶、段支气管等较大支气管的癌肿称为中央型肺癌。主要表现为肺不张、阻塞性肺炎和肺门块影。发生于肺段以下较小支气管及肺泡的癌肿称为周围型肺癌，主要表现为周围肺野内的孤立性球块状阴影。本节重点讨论结核球与周围型肺癌和表现为球块影的中央型肺癌的鉴别诊断。

　　鉴别要点如下：①发病年龄，结核球常为30岁以下青年人，肺癌多见于40岁以上中老年。近年来青年人肺癌有增多趋势。年龄只作鉴别时的参考，临床上以年龄划界是误诊的一个常见原因。②临床表现：结核球者常有结核病接触史和肺结核病史，约半数无症状，半数有午后低热、盗汗、咳嗽、咯血等，症状一般较轻。健康状况良好。肺癌者常有长期吸烟史，仅在体检时发现。约半数有咳嗽。多为刺激性咳嗽或有咯血，多数为间断或持续性血痰，偶有大咯血。肺癌晚期常有压迫、转移、神经受累的症状体征，健康状况逐渐恶化，多有恶病质表现。③部位：影像学检查显示肺癌和结核球可发生于肺的任何部位。结核球较多发生于上叶尖后段和下叶背段。肺癌较多发生于上叶前段、舌段和下叶，同侧肺门淋巴结可以肿大。④大小、形态、密度和边缘：结核球单发多见，多发少见。可为2—4个。结核球一般较小，直径2～3cm者最多，极少超过4～5cm。因周围有纤维组织膜包裹，所以结核球常呈圆形或椭圆形，密度不均，边缘光滑清楚，周围若有浸润性结核灶则边缘模糊，绝大多数无分叶、切迹和毛刺。直径超过4—5cm的太结核球是由多个病灶融合而成，其中4-0%的边缘可有较深的分叶和切迹、粗而长的毛刺，与肺癌浅的分叶和切迹、细而短的毛刺有所不同。这肿大结核球极少见。除细支气管一肺泡细胞癌为多发弥漫性分布外，其余各类型原发性肺癌如鳞癌、腺癌、未分化小细胞癌和大细胞癌，常为单发。直径小于1cm的早期肺癌常呈小片状或结节影，密度较低，分叶征不易表现出来，易误诊为炎症。大多数肺癌向四周浸润性生长，当癌肿增长至2—4cm时，呈球状或不规则球块影，密度增高且均匀，边缘常有分叶、切迹和毛刺。分叶形成韵原因是癌肿向各方向生长速度不均或几个小叶癌组织的融合，这种分叶较浅，似橘瓣形或脑回状，与大结核球呈波浪状的探分叶不同。80%的周围型肺癌有分叶征。分叶征是肺癌的特征性表现，用以预诊肺癌的准确率高达70%一80%。某些良性病变如错构瘤、肺包虫囊肿和极少数结核球也可有分叶征，应注意与肺癌鉴别。有的癌肿可向肺门一侧呈现脐凹样切迹。这是由于癌肿生长至血管时暂时受阻，血管两旁的癌组织继续生长所形成。少数肺璃膨胀性生长。呈圆形或类圆形，边缘光滑清楚，无分叶、蜘迹和毛刺，需与结核球鉴别。少数癌肿增大时发生缺血性坏死。形成空洞，需与结核性空洞鉴别。⑤钙化：40%的结核球含有斑点状或弧形或同心圆形钙化灶，钙化灶CT值高，而肺癌极少有钙化灶。⑥卫星灶：指球形或块状病灶周围的小病灶。多数结核球周围有钙化、硬结、纤维化或浸润性结核病变。肺癌极少有卫星灶。癌组织向附近浸润扩散可形成结节、斑片状或条索状阴影。⑦动态观察：结核球除极少数可逐渐增大或液化溃破外，绝大多数一年、数年甚至数十年无明显变化。肺癌呈进行性增大，增长快的l一2个月直径可增大一倍。增长慢的3—6个月或略长时间增大一倍。不营病灶的形态是圆形、类圆形或不规则形，特别是在抗感染、抗结核治疗下，短期内逐渐增大者，肺癌的可能性极大。癌肿体积增大一倍所需时间称为倍增时间。倍增时间短于1个月或长于16个月者恶性病变可能性小，倍增时间短于3个月者恶性程度高。极少数癌肿1个月内即有明显增大。而数年不变甚或略有缩小者罕见。⑧结核菌素试验：肺结核球患者呈中等阳性或强阳性反应，而肺癌多为阴性或弱阳性，试验结果对鉴别诊断有一定参考价值。⑨确诊方法：上述年龄、临床表现和x线检查等，对于鉴别结核球与肺癌无疑有重要参考价值，但两种病变的发病年龄并无截然界线，临床表现和影像学征象又有相似之处，倘若仅凭以上几方面作为确诊依据，难免误诊。结核球和肺癌的确诊须有细菌学、组织学或细胞学证据。结核球患者痰结核菌阳性率低，合并浸润型肺结核或结核球溶解溃破时可为阳性。结核球常靠手术切除病理检查确诊。肺癌者痰癌细胞阳性率可高达。70%左右，另外，还可经纤维支气管镜刷检、活检、灌洗、肺穿刺等方法获取肺癌的组织学或细胞学证据。上述检查宜尽早进行，若不能确诊，又无手术禁忌者应剖胸探查，病理确诊，对不能手术或拒绝手术者，可动态观察1一2个月，并反复进行有关检查。

　　三、肺炎性假瘤肺部炎症吸收不全、机化，周围纤维组织包膜形成，x线表现为圆形或稍不规则的类圆形阴影，密度均匀，边缘光滑，无分叶、切迹和毛刺，多为单发，大小不一，可发生于肺的任何部位，但以下叶多见。发现时常无症状。迫问过去多有发热、咳嗽和血痰等肺部炎症表现。抗感染治疗效果差。长期静止不变。诊断较困难，影像学检查难以与结核球和肺癌鉴别，主要靠剖胸切除标本病理检查确诊，不能手术者可行肺穿刺活检。

　　四、肺脓肿系肺组织急性化脓性病变。早期呈圆形或团块状实变影，密度不均，边缘模糊、不规则，有高热等感染症状。白细胞总数和中性粒细胞显著升高，痰馀片和培养可发现致病菌，抗菌药物疗效佳，与肺癌和结核球不难鉴别。肺脓肿后期形成空洞。有液平，咳出大量脓痰，可与结核性空洞和癌性空洞鉴别。

　　五、球形肺炎临床少见。多为肺炎球菌感染引起，炎性渗出物通过肺泡小孔向四周扩教形成球形病灶。x线表现为圆形、浅淡不均、边缘模糊的阴影，单发，太小不定，下叶多见。有咳嗽、咯血、发热等症状，白细胞总数及中性粒细胞数升高，抗菌药物治疗效佳，短期内吸收消散。易与肺癌及其他非感染性球形病变鉴别。

　　六、肺曲菌球继发于肺结核空洞、肺脓肿空洞和扩张的支气管内，由曲菌菌丝、黏液、细胞碎片和纤维聚集成球块状。球块内曲菌可能是活的，或死的，或整个球块已钙化。X线胸片上见空洞内有圆形或卵圆形阴影，菌球与润壁之间呈半月形透光区，似牛眼状，采用不同体位透视或摄片可见空洞内菌球移动。痰涂片和培养曲菌多次阳性可确诊，但痰检阴性也不能否定，需手术切除病理检查证实。

　　七、肺包虫囊肿肺包虫病流行于我国西北部及内蒙古畜牧区，人体感染犬棘球绦虫幼虫后，在肝脏和肺内产生绦虫囊肿。囊肿好发于中下肺野，右侧多见，多为单发，圆形或椭圆形，直径1-10cm不等，密度均匀，边缘光滑清楚，可略有分叶，胸透下呼吸时囊肿变形，B超检查为囊肿，易与肺癌、结核球等实质性病变区别。少量气体进入两层囊壁之间可使囊肿上方呈现新月形透光区。囊肿破裂与支气管相通，咳出粉皮样痰液，大量气体进入，可出现空腔和液平面，液面飘浮脱落的囊壁组织呈渡浪状突起，称为“水上浮莲征”。囊肿内容物完全咳出后。囊肿变为薄壁圆形透光区，最后消失。根据流行病史、痰中含粉皮样物、包虫抗原皮试阳性可与其他囊肿病变鉴别。

　　八、肺吸虫病生食吉有肺吸虫囊蚴的石蟹引起的肺部圆形或卵圆形囊性病变，多位于中下肺野，单发或多发，大小不等，直径多为1～2cm，密度均匀，边缘清楚或模糊，囊肿内容物经支气管排出，变为隧道状囊性透光区。根据在疫区居住，有生食石蟹史，咳嗽、咯血等症状，肺吸虫抗原皮试阳性，痰中找到肺吸虫虫卵而确诊，与结核球和其他囊性病变不难鉴别。

　　九、先天性肺囊肿多见于儿童、少年，常位于中下肺野肺门附近。x线显示为多个较小的圆形或卵圆形阴影，以含气为主，可有小液平，壁薄，边缘光滑清楚，深呼吸时形态略有改变。CT值低。数年不增大。应与肺吸虫囊肿、囊性支气管扩张相鉴别。合并感染时囊肿周围有浸润性阴影，应与肺结核空洞鉴别。

　　十、肺错构瘤属良性肿瘤，极少恶变，约占肺部肿瘤的5%。实为正常组织(软骨、肌肉、血管等)异常混合所形成的瘤样实体。多位于肺下叶外周部，位于肺门附近少见，常为单个，圆形或椭圆形，直径2-3cm，一般不超过4cm，密度均匀，边缘光滑清晰，少数有桑椹样分叶。30%的错构瘤中心有爆米花样钙化为特征性表现。无症状或有咳嗽、咯血。长期观察太小无变化或有缓慢增长。而肺癌无钙化，增长快，两者可鉴别。错构瘤无卫星灶和引流支气管影，结核菌素试验阴性，可与结核球鉴别。确诊靠手术切除病理检查。

　　十一、肺内血肿常有胸部外伤史，可伴有肋骨骨折和血气胸。肺组织撕裂形成血肿。外伤初期肺组织内渗血，胸片显示太片实变影。1—2周后渗出性阴影吸收，局部出现圆或椭圆形密度均匀的血肿影，边缘光滑清晰，直径2—6cm不等，需3—4个月逐渐吸收消散。根据外伤史、胸痛、咯血等症状以及X线表现较易诊断。

　　十二、支气管腺瘤占支气管肿瘤的5%，为良性肿瘤，极少为恶性，生长慢，病程长。多见于青壮年女性。中央型腺瘤占80%，可引起咯血、肺不张和阻塞性肺炎，酷似中央型肺癌，主要靠纤维支气管镜检查和活检鉴别;周围型腺瘤占20%，在周围肺野形成单个圆形或椭圆形或不规则形病灶。2～4cm大小，密度均匀无钙化，边缘清楚，与炎性假瘤、结核球和周围型肺癌在x绂检查上较难鉴别，主要靠肺穿刺活检或剖胸活检确诊。

　　十三、单发肺转移性肿瘤其他组织器官的恶性肿瘤血行转移至肺部形成单个转移性肿瘤。转移性肿瘤可位于肺的任何部位，以下叶多见。胸片示圆形肿块影，密度均匀，直径多为3—5cm，边缘清楚。常有分叶，但无毛刺(此点可与原发性肺癌区别)。根据原发肿瘤病史、痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、肺穿刺活检等方法确诊。少数原发肿瘤病史可远在10～20年以前。

　　十四、肺动静脉瘘为先天性血管畸形，部分肺动脉分支与肺静脉分支相通，引起血液分流，逐渐形成血管瘤样囊腔。有的伴有皮肤毛细血管扩张症。一般无症状。有时可有咯血，较大的动静脉瘘可引起紫绀、杵状指(趾)、红细胞增多，局部可闻及血管杂音。胸片见一侧或两侧肺下叶单个或多个圆形或椭圆形或不规则形致密阴影，边缘清楚，轻度分叶状，可误诊为肺癌。透枧下可见阴影搏动;探呼气时阴影缩小，深吸气时阴影扩大，称为ValsaJva试验。凭此两个特征性X线表现可与肺癌、结核球等实质性病变和其他囊性病变鉴别。动静脉瘘CT值低。肺动脉造影可确诊。