腹腔与腹膜后血肿 （腹腔与腹膜后血肿，腹腔血肿，腹膜血肿）

　　一，创伤性腹膜后血肿

　　1，术前诊断

　　(1)病史和临床表现：腹部创伤史和腹痛、腹胀、恶心、呕吐是TRH的主要临床表现。如合并多脏器损伤或后腹膜血肿巨大，早期即可出现腹膜炎症状和休克表现。血尿常提示泌尿系损伤的可能。体检可发现贫血貌;心率加快。腹、胸、背、骨盆体表瘀斑、擦痕或软组织肿胀或骨盆挤压试验阳性提示创伤部位;腹部膨隆，腹肌紧张、压痛或反跳痛在合并腹腔内出血患者较为明显，移动性浊音呈阳性。单纯腹膜后血肿者较轻。移动性浊音呈阴性。局限性肿块提示血肿部位所在。肠鸣音减弱或消失在TRH常见，几乎达到50%～60%，是腹腔神经丛受血液刺激所致。Grey-Turner征虽有助于诊断，但出现较晚。

　　(2)腹腔穿刺：对RH的诊断常有较肯定的意义，大的RH血液可渗入或破入腹腔，腹穿为阳性，腹穿液均为不凝血，且其腹穿液血色较淡，有时仅为镜下见到少许红细胞，在创伤早期有休克表现的患者提示TRH可能。早期误入RH的腹穿液虽属全血但迅速凝固;而时间较长的创伤可因尿液渗出稀释和凝血、纤溶系统的激活。血肿内的穿刺液也可不凝，难以与腹腔内出血鉴别。选择合理的穿刺部位可避免穿刺误入腹膜后血肿，肘可疑合并肾或胸、腰段脊柱损伤者，要在脐平面以下部位进行穿刺：对疑合并骨盆骨折者，宜在脐平面以上区域多部位反复穿刺。

　　(3)腹腔灌洗法标本检查：对单纯RH的辅助诊断有一定的临床价值，由于穿刺操作等可导致假阳性结果，如果企图术前以腹穿或腹腔灌洗来明确区别单纯性RH或腹腔内脏器损伤出血，则往往足不可靠的。

　　(4)快速常规化验：血常规往往见血红蛋白降低，白细胞上升;尿常规检查发现血尿提示肾脏或尿路损伤。创伤后24—48小时内血清淀粉酶持续增高，提示胰腺或十二指肠损伤的可能。

　　(5)TRH：往往被腹腔内脏器损伤的临床表现所掩盖，医师常常注意腹腔脏器的损伤，尤其是实质脏器损伤，而TRH作为并发症而被忽略。当创伤后出现以下情况时多考虑TRH;①不明原因的失血性休克，腹腔穿刺抽得淡血性液;②骨盆骨折、胸、腰椎骨折合并失血性休克;③血性腹膜炎合并肉跟血尿;④腹腔贯通伤伴血性腹膜炎或失血性休克。

　　(6)影像学检查：如病情允许，可做以下影像学检查协助诊断：①CT：是TRH诊断的“金标准”，它能清晰显示腹膜后血肿的位置，体积和胰腺、肾脏等实质脏器密度和轮廊形态失常及腹膜后结构改变，并能明确显示腹腔内积血情况，确诊率高达96%。②X线：能显示气腹、腰大肌影消失，空腔脏器移位或有气体外逸腹膜后区域，骨盆骨折。③B超：回声特征足圆形或椭圆形腹膜后肿物，后方同声增强，内有弥漫性液性暗区或低低声区，加压探查肿物显示一定压缩性。④选择性动脉造影：对疑有肾损伤、盆腔血管损伤伴发的TRH可以发现出血血管，以确诊肝进行栓塞止血治疗。⑤静脉肾孟造影：肋腹部损伤后，出现血尿，情况尚稳定者可作静脉肾盂造影，有异常发现进一步做CT扫描。骨盆骨折伴有血尿时，做逆行膀胱造影检查，能发现膀胱损伤。

　　2，剖腹探查指征

　　创伤性腹腔内出血或腹膜后血肿剂腹探查的主要目的是要找到损伤、出血(包括腹膜后腔隙)的器官或组织并进行止血、修复。剖腹探查术的指征与创伤性腹腔内出血相同：腹部创伤且循环不稳定的患者，腹腔穿刺抽到不凝血液或超声发现腹腔游离液体即应做剖腹术;怀疑伴有空腔脏器破裂和穿透伤伴腹膜后血肿者也应及时探查。

　　Henao将TRH按血肿所处部位分为四型：①中央型：血肿位于中部，上达横膈，下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘。其中A型合并有血管损伤，如腹主动脉、肾动脉、肾静脉、肠系膜上动脉、髂总动脉、静脉及门静脉;B型合并有胰十二指肠周围血肿。②肋腹型：血肿位于腰肌和结肠侧方，髂嵴上方和横膈下方。③盆腔型：血肿局限于骨盆内，前方不超过膀胱顶，后方不超过骶骨岬。侧方不超过髂嵴。④复合型：血肿广泛，包括上述两种以上。

　　剖腹探查指征按分区处理：上述不同部位的损伤临床预后不同，原则上中央区要积极探查，肾区要选择性探查，骨盆区应避免探查。

　　按损伤类型：穿透性及大血管损伤多需探查;稳定型TRH多见腹膜后挫伤，可保守治疗。接病情发展：扩张型血肿多见于血管损伤，选择探查;搏动型血肿多见于动脉出血，需积极探查。

　　腹膜后血肿探查指征：剖腹探查术中发现腹膜后血肿是否切开探查应随血肿部位、血肿类型、受伤原因、损伤器官的不同而定：

　　(l)中央区TRH：该区主要有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分支，该区腹膜后血肿多为这些脏器及血管损伤的标志，应积极探查，以发现出血部位和合并脏器损伤，避免遗漏，危及生命。特别是对胰、十二指肠在探查时应充分暴露并作Koeher切口探查胰头和十二指肠降部。切开屈氏韧带探查十二指肠横部和升部，切开胃结肠韧带探查胰体尾部。发现腹膜后积气，胆汁黄染或胰周围化斑即可诊断为十二指肠损伤或胰腺损伤。中央区扩张性、搏动性血肿，多为腹主动脉及其主要分支损伤，此时不急于切开后腹膜找出血来源，而须准备好无损伤血管钳在膈下或进胸阻断主动脉，并在自体血回输支持下，切开后腹膜探查动脉裂口。少数大动脉损伤创口呈裂隙状(多见于锐器刺伤)，在血压降低和凝血块封堵创口时不再出血，往往在手术后再出血，因此探查术中需扩容纠正休克，并清除所有凝血块，仔细探查可疑出血部位。

　　(2)肾区TRH：该区主要有肾脏及输尿管、腹壁小血管，但以肾挫伤为主。多伴肉眼血尿。探查时注意肾包膜、肾实质创伤类型和程度，累及肾盂和输尿管可发现尿液外漏致腹膜后，累及肾门血管可见肾皮质苍白、肾实质变软等肾缺血表现。

　　(3)骨盆区TRH：该区主要包括：膀胱、直肠、后尿道及盆壁小血管。闭合性骨盆损伤造成的腹膜后血肿往往由多发的小血管破裂出血所致，如不伴有膀胱、直肠损伤，一般不切开探查。完整的后腹膜对骨盆骨折及盆壁小血管出血形成的TRH可限制进一步出血。如血肿表面渗血严重，可用无菌绷带压迫止血，术后3—4天拔除。穿透性损伤致盆腔腹膜后血肿大多有髂血管损伤，其腹膜后血肿应切开探查。

　　二，自发性腹膜后血肿

　　l，术前诊断

　　(1)询问病史：因自发性腹膜后血肿发病因素复杂，临床表现不典型，诊断比较困难，需详细追踪病史以便迅速找出相关出血病因。自发性腹膜后出血可能在以下原发病的基础上发生：①腹主动脉瘤、腹腔干动脉瘤、肠系膜动脉瘤和肾动脉瘤破裂均可导致腹膜后出血，腹主动脉瘤破裂与其直径大小相关，4—5cm、5～6cm和大于6cm的动脉瘤5年破裂机会分别为20%、33%和78%。腹主动脉瘤95%发生在肾动脉以下，所以较大的腹主动脉瘤在脐周可触及搏动性肿块，部分破裂前有腹痛或腰背痛等前驱症状。②腹膜后实质性脏器病变出血，如胰腺肿瘤、肾血管肌腺瘤、肾细胞癌、肾血管畸形、肾上腺肿瘤、软组织肿瘤和转移性肿瘤破裂出血，肿瘤增大到一定体积会有压迫症状和功能障碍。③肾衰竭：肾衰竭施行血液透析时，可发生自发性腹膜后血肿。④血友病：血友病患者轻微外伤即可引起出血与血肿，偶见血友病患者因举重物或用力屏气或咳嗽而诱发腹膜后出血者。患者可以是因子Ⅷ、Ⅸ或X缺乏。或有von Willebrand病病史。⑤抗凝治疗过度：随着心血管疾病和血栓性疾病的发病率上升，抗凝治疗和抗血小板治疗日趋广泛，随之而来的出血并发症也逐渐增多。文献报道，抗凝治疗的患者中腹膜后血肿的发生率为0，6%一6，6%。⑥腹膜后妊娠：极其少见，在育龄妇女患者巾出现腹膜后血肿，麻追问停经史。上述腹膜后出血的病因或原发病在经过仔细询问疾病史、治疗史和(或)影像学检查后部分可以确诊。至于狭义的腹膜后血肿绝大多数不能发现有特征性的病史、体征或影像学所见的原发病变，其发病原因与腹腔卒中类似，与高血压和血管硬化，血管先天性畸形或发育缺陷和内分泌变化等相关，但确切诊断的只能在手术中作山。通常有的临床表现是：

　　1)腹痛：根据腹膜后出血的速度，腹痛可表现为急性剧痛或模糊的胀痛，可为全腹痛或局限于血肿部位的疼痛。腹痛可向腰背部放射，伴恶心、呕吐。腹股沟部不适、肿胀是盆腔腹膜后血肿的常见表现。

　　2)肠麻痹：患者常有不同程度的肠蠕动减慢、肠胀气。如血液穿破后腹膜流入腹腔内，可加重肠麻痹。

　　3)直肠刺激症状：盆腔腹膜后血肿，患者可排便次数增多和里急后重感。

　　4)体征：如血液穿破后腹膜流入腹腔内，可引起腹膜刺激征，此时可有腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张。接近或深入髂腰肌的血肿常最初表现为腹股沟部疼痛或下肢无力，是股神经受压的反映。同时可致大腿前方和腰区放射痛。髂腰肌受血肿刺激痉挛可出现典型的髋关节屈曲和外旋。腰部皮肤可出现瘀斑，侧腹部可饱满、肿胀;触诊全腹或局部有压痛，盆腔腹膜后血者直肠指诊可以触及肿块;叩诊有时可发现腰部或背部有不随体位而改变位置的浊音区。

　　5)低血容量休克：血压低，脉搏细弱，四肢潮冷，尿量少。

　　(2)辅助检查及实验室检查：在有腹痛和伴有低血容量休克的患者，腹腔穿刺可以判断腹腔内积血。穿刺抽及不凝血性液且较稀释，应考虑腹膜后出血的可能。血常规检测发现血红蛋白降低提示出血，血气分析在休克患者表现为代谢性酸中毒、低氧血症，育龄妇女应检测HCG。

　　(3)影像学检查：是确诊自发性腹膜后血肿的主要手段。超声检查可以快速发现腹膜后血肿同声，同时可以探查到异常扩张的动脉(动脉瘤)或肿瘤回声。在动脉性出血部位可见血管外异常血流回声。CT是诊断腹膜后血肿的“金标准”，不仅可发现血肿部位和范围，多数能确定出血病变性质。DSA血管造影可显示血管破裂、血管畸形和动脉瘤破裂处造影剂外漏。

　　2，诊断与鉴别 诊断SRH应明确：①腹痛或低血容量性休克是否由腹部出血所致：②出血主要来自腹腔抑或腹膜后;③腹膜后出血病变来自哪一腹膜后器官或血管;④出血病变的性质。

　　腹部出血的诊断多数基于症状、体征、表现和低血容量休克作出。影像学检查可明确腹膜后出血，并了解出血的部位、出血量及其出血病变性质。追踪既往出血史、抗凝治疗史和检查凝血因子、出凝血指标可作出各种凝血障碍所致腹膜后出血的诊断。但并非所有SRH的出血来源和病变性质在手术之前均能明确。部分SRH需要剖腹探查才能明确诊断。

　　3，剖腹探查指征及术中诊断注意点

　　自发性腹膜后血肿伴出血性休克，术前明确诊断为腹膜后大血管破裂、实体器官破裂，或腹膜后妊娠破裂者，均应急诊剖腹探查，以查明出血部位，控制出血。

　　对凝血障碍疾病、抗凝治疗过度、血液透析患者多数可通过扩容、抗休克及纠正凝血障碍等治疗，多数出血停止，病情可好转并最终恢复。

　　对不明原因腹膜后血肿患者应在扩容治疗的同时密切观察生命体征和腹部症状体征，部分患者仍出现进行性加重的休克(血压下降、心率加快、血红蛋白下降)和腹痛腹胀加剧，应及时手术探查。

　　剖腹探查术中应注意以下方面：

　　(1)寻找出血点所在：自发性腹膜后出血患者因腹膜后结构改变，出血点的确定较腹腔内出血更加困难。除术前明确有大血管或肾脏破裂者可有目的的游离阻断大血管或肾蒂外，通常在血肿最明显的部位切开后腹膜探查，清除血肿并寻找出血点。

　　(2)明确原发病诊斯：有明确原发病造成的出血病变按原发病的手术原则处理。动脉瘤破裂和肿瘤组织出血较易发现。个别找不到出血血管和出血器官的患者，应在清除的血肿组织中发现可能的病变。血肿及血肿壁组织均需做病理检查。作者曾经在外院为一例腹膜后血肿伴休克的37岁女性患者手术会诊，术中清除1500ml后腹膜凝血块和1000ml腹腔积血后仔细探查，未发现出血病变所在，经扩容治疗后血压升至正常仍未再出血，患者处于全麻状态又无法了解月经史，急中生智在已清除的凝血块中寻找可能的原因，结果找到一2cm长的人形胚胎，就此作出异位妊娠破裂、腹膜后大出血伴血肿形成的诊断。

　　(3)防治继发性损伤：与腹膜内出血探查一样，术中应注意发现血肿压迫、分离造成的继发性器官和组织损伤，如有则给予恰当的处理以防止术后组织坏死、器官破裂或功能障碍。术中应轻巧精细操作，预防医源性损伤。