关节积液 （关节积液，关节）

　　诊断思路

　　一、询问病史

　　引起关节积液的疾病众多，任何原因引起的关节内液体量超过正常引起的关节肿胀，包括关节积血、关节积脓等，都可能产生关节积液。因此详细询问病史就是全面收集临床资料，作为鉴别诊断的基础。询问时应思考如下问题：发病年龄和诱因、发病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、伴随现象(如发热、咽痛，眼红、口干、眼干、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、皮疹、肌痛和指端发作性青紫等)、加重和缓解因素、接受过的检查和治疗以及对治疗的反应等。

　　对关节病变需了解首发关节、发病急或缓、局部表现、单发或多发、游走或同定、对称或非对称、上肢或下肢或四肢、病程呈持续性或一过性或复发性、缓解方式、有无后遗症及家族中有无类似疾病患者。

　　二、体格检查及积液相关检查

　　(一)一般检查

　　全面而细致的体检可对关节炎诊断提供重要线索。皮肤银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿和淡紫色上眼睑皮疹、皮肤绷紧发硬及昼隐夜现的充血性皮疹，可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和成人still病;口腔和生殖器溃疡及穿刺点脓疱疹提示贝赫切特综合征;溢脓性皮肤角化病为赖特综合征的特殊表现;环形红斑与风湿热相关;慢性游走性红斑为莱姆关节炎的早期特异性皮疹;胸廓扩张度减退和腰椎生理弯曲变平提示强直性脊柱炎。

　　(二)关节积液检查

　　1，物理检查

　　容易观察的浅表关节如肘、腕、膝、踝关节少量积液及深在的髋、肩关节的中等量的积液外观上不宜察觉，需仔细和健侧对比。当积液达到一定量时病变关节表现为外形轮廓消失，肿胀伴有或不伴有皮肤发红及皮疹，触诊时肿胀的关节有明显液性波动感，与关节内因滑膜增生引起关节肿胀时的揉面感不同。中等量以上的积液在浅表关节仅凭体检即可发现，深在的关节积液需通过B超检查发现，或穿刺抽吸证实。

　　(1)攘拭试验：此试验可检查出少量的膝关节积液。检查方法：患腿膝关节伸直，检查者从膑骨内侧关节间隙以下开始，检查者以手指和手掌向大腿方向挤压膝关节至髌上囊。检查者另一手轻压髌骨的外侧缘，液体波动传向关节内侧和膑骨内侧远端部分以下的膨出部。液体波动可持续2秒。正常情况下，膝关节可容纳l～7ml的滑液。攘拭试验阳性表明膝关节内至少比正常多出4～8ml液体。

　　(2)切迹试验：患者仰卧，双侧膝关节伸直，分别在膑腱外侧用指甲标记一个切迹，关节缓慢屉曲，健侧关节完全屈曲，切迹依然存在。患侧关节缓慢屈曲到一定度数时，切迹消失，停止屈曲，试验为阳性。切迹消失时屈曲的角度由膝关节积液肿胀的程度决定，膝关节积液肿胀越严重，切迹消失越快。

　　(3)浮髌试验：此试验设计用于检查膝关节积液。检查方法;患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击感。放松挤压则髌骨又浮起，则为浮髌征阳性。通常当膝关节积液超过10ml时，即可检出浮髌试验阳性。

　　2，实验室检查

　　(1)一般性状检查

　　1)量：一般关节液量极少，最大的关节为膝关节，关节液量为l～4ml。其他各关节液量约1～2ml。病态时关节液均有所增加。

　　2)颜色：正常为黄色或草黄色。乳白色见于结核性关节炎、急性痛风性关节炎和红斑狼疮病;绿色可见于化脓性关节炎、慢性类风湿关节炎及痛风;红色见于血友病、色素性绒毛结节性滑膜炎或外伤性出血。

　　3)透明度：正常清晰透明。炎症或感染性疾病时则常混浊;关节腔内出血则是表现为红色血性特征。

　　4)黏稠度：正常关节液有一定的黏稠性。在炎症或感染时黏稠性减少。

　　5)凝块试验：正常可见凝块。凡不成凝蚨者为病理性改变。

　　(2)化学检查

　　1)黏蛋白定性试验：正常关节液为阳性反应+++，+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性及类风湿关节炎。

　　2)蛋白质定量：正常关节液总蛋白为10，7～21，3g/L。其中白蛋白为10，2g儿，球蛋白为0，5g/L，白蛋白：球蛋白比例为20：l。炎症时蛋白含量增高，白/球比值减少。炎症性关节炎总蛋白多为20～30g/L。类风湿关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40～70g/L。

　　3)葡萄糖定量：正常参考值为3，89～6，1mmol/L，正常关节液中葡萄糖浓度与血糖相同或略低，炎症时葡萄糖含量明显降低。关节液葡萄糖最好与空腹血糖同时测定，非炎症关节炎时两者之差约为0，56mmol/L，炎症性关节炎时两者之差为>1，4mmol/L，或关节液糖浓度<2，24mmol/L。

　　(3)显微镜检查

　　1)白细胞计数：正常关节液白细胞数为(0，2～0，6)×10^9/L。各种关节炎时有核细胞数增加。如细菌感染、急性痛风或类风湿关节炎时，白细胞数可增高。

　　2)红细胞计数：正常关节液中不存在红细胞，若存在红细胞，提示轻度创伤或其他损伤所致。

　　3)细胞分类计数：正常情况下，有少量散在的细胞，主要是单核细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞，偶见散在的滑膜细胞。常规的细胞分类一般以25%为中性粒细胞正常上限。炎症活动期往往超过75%;大于95%直考虑化脓菌感染;当分叶核粒细胞多余淋巴细胞、单核细胞时，还应考虑关节炎伴有病毒或其他病原体感染。

　　常见的病理细胞及其意义：

　　A，白细胞总数增加：①白细胞数>50×10^9/L，中性粒细胞常>0，9，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、赖特综合征，病毒感染等;②白细胞数为(3～5)×10^9/L，中性粒细胞比例常<0 30="" sle="" 12="" 50="" 10="" 9="" l="">0，50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎;④白细胞数为(1～2)×10^9/L，中性粒细胞比例<0，30，见于非炎症性疾病。如创伤性关节炎，退变性关节炎、肿瘤等。

　　B，类风湿细胞;简称RA细胞，见于类风湿关节炎、痛风及化脓性关节炎等疾病。

　　C，多核软骨细胞：见于骨关节炎。

　　D，组织细胞(吞嘴细胞)：见于赖特综合征。

　　E，红斑狼疮细胞：简称LE细胞，见于系统性红斑狼疮等疾病。

　　F，肿瘤细胞：见于各种肿瘤。

　　4)结晶

　　A，痛风结晶：见于痛风性关节炎急性发作。

　　B，焦磷酸钙结晶：见于假性痛风症。

　　C，滑石粉结晶：见于滑石粉引起的慢性关节炎。

　　D，胆固醇结晶：见于结核性或类风湿关节炎。

　　E，磷灰石结晶;偶见关节钙化、骨关节炎等。

　　F，类固醇结晶：见于类固醇制剂引起的急性滑膜炎。

　　(4)细菌检查：正常人的关节腔是无菌的，一旦检出致病菌须进行细菌培养及药敏试验，以利治疗。

　　三、免疫学检查

　　1，类风湿因子(RF)检查

　　正常人阴性。类风湿关节炎时，关节液RF阳性率可达80%～90%。

　　2，总补体测定

　　正常人关节液补体含量约为血清的10%。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮时补体水平降低。

　　四、关节镜与滑膜活检

　　用关节镜可直视病变并取滑膜以助诊断。还可做治疗用途，如清除游离体和滑膜切除等。大多数关节炎不需要此步骤即可确诊，在少数疾病，滑膜病理学可显示特异性改变如色素性绒毛结节性滑膜炎。

　　鉴别诊断

　　一、创伤性关节炎

　　1，关节骨软骨骨折

　　多在外伤或运动时发生。由于关节内骨软骨骨折，关节腔出现积血引起关节肿胀、疼痛和功能障碍。

　　诊断要点①外伤或运动病史。②关节肿胀和功能障碍。③关节腔穿刺可抽出血液和(或)脂肪滴，关节液镜下检查可见大量红细胞。④X线片和MRI检查可明确诊断。

　　2，膝关节交叉韧带断裂

　　多在运动或外伤时发生，可听到韧带断裂的声音。由于交叉韧带断裂关节腔出血引起关节肿胀、疼痛和活动障碍。

　　诊断要点①外伤或运动病史。②关节肿胀和关节稳定功能障碍。③关节腔穿刺可抽出血液。④X线片无异常，MRI检查可明确诊断。

　　3，创伤性滑膜炎

　　多在运动或外伤时发生，由于滑膜受损伤后滑膜血管扩张滑液外渗引起关节积液，滑膜增生肥厚粘连，影响关节功能。

　　诊断要点①外伤或运动病史。②关节积液和关节肿胀。③关节腔穿刺无血液。④X线片无异常，关节镜取滑膜明确诊断。

　　二、感染性关节炎

　　1，化脓性关节炎

　　儿童较多见，常为败血症的并发症，也可因手术感染、关节外伤伴感染、关节火器伤等所致。关节内注射类固醇等药物，无菌要求不严格易发生感染。一般会有全身反应如发热，关节表现为迅速出现关节积液和红、热、痛、功能受限，最常受累的部位为膝、髋关节，其次为肘、肩和踝关节。

　　诊断要点①存在败血症原发灶或手术、外伤、注射史。②病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限。伴发热、白细胞和C反应蛋白增高。③关节滑液混浊，白细胞增多，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多，约占80%，其中60%为葡萄球菌。

　　2，结核性关节炎

　　发病隐袭，脊柱、髋、膝关节易受累。

　　诊断要点①全身症状有乏力、消瘦与低热。②关节疼痛肿胀但无发红、发热。③连续关节摄片显示骨质破坏。④抗风湿治疗无效。⑤结核菌素试验阳性。⑥滑膜活检可确诊。

　　3，细小病毒关节炎

　　目前发病机制尚不清楚，目前尚无统一的诊断标准。

　　诊断要点①急性起病的多关节炎，可伴发热、皮疹和流感样症状。②细小病毒IgM抗体阳性和(或)细小病毒DNA阳性。③除外其他关节炎。4，莱姆关节炎

　　此病是由蜱传播的一种流行病。通常在蜱叮咬后3～2l天出现症状。

　　诊断要点①临床表现为发热，慢性游走性皮肤红斑，反复发作性不对称性关节炎，发生于大关节。②心脏损害，多影响传导系统，心电图示不同程度的房室传导阻滞。⑧神经症状如舞蹈症、脑膜脑炎、脊髓炎、面神经瘫痪等。④实验室检查循环免疫复合物阳性，血沉增快。血清特异性抗体测定可资鉴别。

　　三、风湿性关节病

　　1，急性风湿关节炎

　　约75%的风湿热患者在疾病的早期出现风湿性关节炎。最常侵犯膝、踝、肩、腕、肘等大关节，呈游走性、反复发作性。关节局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。

　　诊断要点①发病急，发热。游走性关节炎(痛)，膝和踝关节多见，手和足小关节较少受累。②血沉、抗溶血性链球菌素O和C反应蛋白增高，类风温因子阴性。③对抗炎药物反应好，即使不治疗l个月左右也可自然缓解。④急性炎症消退后，关节功能完全恢复，不遗留关节强直和畸形。

　　2，类风湿关节炎

　　本病的诊断目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准。在此不再赘述。

　　3，骨关节炎

　　根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨关节炎的诊断并不困难。目前，国内多采用美国风湿病学会1995年的诊断标准。①近1个月大多数时间有膝关节疼痛。②有骨摩擦音。③晨僵≤30min。④年龄≥38岁。⑤有骨性膨大。满足l+2+3+4条，或l+2+5条或1+4+5条者可诊断膝关节骨关节炎。

　　临床+放射学标准;①近1个月大多数时间有膝痛。②x线片示骨赘形成。③关节液检查符合骨关节炎。④年龄≥40岁。⑤晨僵≤30 min。⑥有骨摩擦音。满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5十6条者可诊断膝关节骨关节炎。

　　4，强直性脊柱炎

　　主要侵犯脊柱，多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节。骶骼关节炎具典型的X线改变，可有家族史。

　　诊断要点①多为男性患者。②好发年龄为15～30岁。③有家族史，90%～95%患者HLA-B27阳性，RF阴性。④主要侵犯骶骼关节及脊柱。⑤肌腱、韧带附着处炎症为本病特征性改变。⑥x线片典型的骶骼关节炎和脊柱呈竹节状改变。

　　5，赖特综合征

　　是一种特殊类型的反应性关节炎，具备典型的急性关节炎，非淋球菌性尿道炎和结膜炎三联症者确诊并不困难。对不具备典型三联症者，目前多沿用1996年Kingsler与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准：①典型外周关节炎，下肢为主的非对称性寡关节炎。②前驱感染的证据，a，如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无;b，如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。③排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎。

　　6，银屑病关节炎

　　银屑患者有炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病变出现在关节炎后，此类患者的诊断较网难。遇见难以用其他疾病解释的单关节或少关节炎，应注意询问银屑病史，并检查头皮、脐或肛周等尚未被患者发现的皮疹，以及指甲病变。

　　四、全身性疾病

　　血友病关节炎：血友病为一组较常见的遗传性出血性疾病，具有x性联隐性遗传的特点。根据缺乏的凝血因子不同，可分为血友病甲(血友病A，FⅧ缺乏症)和血友病乙(血友病B，FⅨ缺乏症)。血友病甲或血友病乙由于FⅧ或FⅨ促凝活性减少导致凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后异常出血倾向。

　　肿瘤

　　色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断要点：I，发病年龄多为20～40岁的青壮年，男性略多于女性，男女之比为1，7：1。2，膝关节为最好发部位，多为单发，其次是髋、踝、腕等关节。3，早期关节肿胀、疼痛较轻，并为间歇性，晚期关节有剧痛。4，后期出现关节肿胀、疼痛加剧，可触及增厚的滑膜，关节功能障碍，5，反复关节棕色或血性液体，少数为淡黄色，放出液体后迅速复现。6，本病不伴有发热等全身症状。血沉正常。7，关节液检查，内含红细胞及胆固醇对诊断有很大意义。8，x线平片可见软组织肿胀，关节间隙正常或稍窄，有时有表浅的骨质破坏。