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概述病因诊断问答

单核细胞增多的诊断

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　　诊断思路

　　(一)询问病史

　　引起单核细胞增多的疾病众多，详细询问病史也就是全面搜集患者临床资料，有助于之后的鉴别诊断。询问时应注意以下几个方面：

　　1，发热单核细胞增多常伴发热。如为血液系统疾病时多因免疫力低下合并细菌感染发热。免疫系统疾病时也可合并反复低热。结核菌感染发热多为长期午后低热。布鲁菌病引起的发热为特征性的波状热。发热为同期性寒战发热交替则注意疟疾感染。

　　2，起病缓急短期内单核细胞迅速增多须考虑急性期的感染和急性白血病可能。而单核细胞持续增多且无明显变化，则注意慢性炎症反应、慢性血液系统疾病和免疫系统疾病。

　　3，接触史因单核细胞增多和许多传染性疾病有关，故询间接触史十分重要，包括疫区居留史、家畜接触史等。

　　4，既住史既往血象变化可以确定疾病的缓急，而既往是否有结核病、疟疾等传染病史可有助于更快地找到病因。

　　5，伴发症状单核细胞增多伴其他血液学改变及浸润症状多考虑血液系统疾病可能，如伴有长期盗汗、消瘦及肺部体征变化要注意结核可能;如有多系统累及要注意免疫系统疾病可能;如同时发现有心脏杂音、进行性贫血及皮损，亚急性感染性心内膜炎可能性大。

　　(二)体格检查

　　1，淋巴结肿大免疫系统疾病都可伴有淋巴结肿大。感染性疾病中结核、梅毒亦可引起淋巴结的肿大。

　　2，肝脾肿大在血液系统疾病的髓外浸润中常导致肝脾肿大，而疟疾和伤寒感染也可累及肝脾使其肿大。

　　3，贫血免疫系统疾病和疟疾感染时可以出现贫血，而进行性贫血加重则往往发生在血液系统疾病和亚急性感染性心内膜炎。

　　4，出血可以表现为皮肤瘀点、瘀斑，血便、血尿，眼底出血等。当血液系统疾病血小板极度低下时尤其多见。免疫系统疾病引起的免疫性血小板下降时临床变现轻微。感染性心内膜炎时也可因栓塞而出现皮肤黏膜瘀点和甲床下线状出血。

　　(三)辅助检查

　　1，血液检查主要包括血常规、外周血涂片、电解质、免疫学检查、肿瘤标志物等。如血液系统疾病和免疫系统疾病中血常规常提示多系异常。而血液系统疾病时外周血多可发现原幼稚细胞，疟疾感染时外周血厚片可发现疟原虫。免疫学检查可有助于免疫系统疾病诊断。肿瘤标志物升高往往提示恶性肿瘤可能。

　　2，骨髓检查血液系统疾病的诊断有赖于骨髓穿刺检查。骨髓的培养也有助于发现病原菌。

　　3，病原体检查用于感染性疾病的诊断，包括血、脓液、尿、粪、唾液或组织等中分离病原体，血清免疫学检查等。

　　鉴别诊断

　　(一)血液系统疾病

　　1，急性单核细胞白血病

　　临床表现发热、贫血、出血、浸润，且较其他类型髓系白血病更易出现髓外浸润表现。肝脾肿大明显。外周血中原单细胞、幼单细胞和单核细胞明显增多。骨髓中原始和幼稚单核细胞大于20%。11号染色体易位常见，尤其在11q23区域。

　　诊断要点①白血病四大临床表现：发热、贫血、出血、浸润;②外周血中发现原幼稚细胞;③骨髓中原始和幼稚单核细胞大于20%。

　　2，慢性粒单核细胞白血病(CMML)是一种慢性髓系白血病，临床症状有发热、感染、出血、疲乏、体重减轻、盗汗等，约半数患者有肝脾肿大。外周血持续单核细胞增多大于l×10^9/L，单核细胞>10%，至少3个月。外周血和骨髓原粒、原单和幼单核细胞<20%。髓系细胞≥1系有病态造血现象。无Ph染色体和BCR-ABL融合基因。

　　诊断要点

　　①外周血持续单核细胞增多大于1 x lO9/L，单核细胞>10%，至少3个月;②骨髓检查不符合急性白血病标准;③无Ph染色体和BCR ABL融合基因;④排除其他可引起单核细胞增多的原因。

　　3，幼年型粒单核细胞白血病是儿科特有少见的慢性髓系白血病。临床多见肝、脾、淋巴结肿大，皮肤苍白和皮疹，实验室外周血单核细胞>1×10^9/L，可伴有白细胞升高;外周血和骨髓原粒、原单和幼单核细胞<20%;克隆性染色体异常但无Ph染色体和BCRABI。融合基因。胎儿血红蛋白(HbF)可增高;体外培养髓系祖细胞对粒巨噬细胞集落刺激因子(GM—CSF)高度敏感。

　　诊断要点①外周血单核细胞>1×10^9/L;②外周血和骨髓原粒、原单和幼单核细胞<20 ph="" bcr="" abl="" 2="" hbf="">10×10^9/L;克隆性染色体异常(可能一7);体外培养髓系祖细胞对粒一巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)高度敏感。

　　(二)感染性疾病

　　1，结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。可累及全身各脏器，主要侵犯肺部。其病理特点是结核结节和干酪样坏死的形成，易形成空洞。分泌物中找到结核菌是确诊最特异性的方法。结核病临床表现多种多样，尤以长期午后低热、夜间盗汗，消瘦为主。

　　诊断要点①长期午后低热、夜间盗汗、消瘦为主的结核中毒症状;②分泌物中查找到结核杆菌是确诊方法;③结核菌素试验阳性;④影像学检查肺部特征性改变。

　　2，感染性心内膜炎多由草绿色链球菌的感染引起，常发生于已有病变的瓣膜或并发于先天性心脏病。临床表现有发热、心脏杂音、进行性贫血、栓塞、皮损(皮肤黏膜瘀点、甲床下线状出血、Osler结节、Janeway损害)、脾肿大和血培养阳性。15%～20%的患者可发现有单核细胞增多。

　　诊断要点①典型的临床表现：发热、心脏杂音、皮损、进行性贫血等;②血培养发现病原体阳性;③超声心动图发现附栓瓣膜或心内膜的赘生物。

　　3，布鲁菌病也称波状热，是布鲁菌引起的人畜共患性全身传染病。临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛等。布鲁菌属多形球状杆菌。传染源为羊，其次是牛和猪。传播途径包括经皮肤黏膜接触，经消化道和经呼吸道传染。

　　诊断要点①是否有流行地区居留史或与病畜接触史，进食未严格消毒的乳制品及未煮熟的畜肉史;②临床表现为反复发作的发热，伴有多汗、游走性关节痛。如有本病特殊表现，如波状热，睾丸炎等可基本确立;③血、骨髓、脓液等培养阳性为确诊依据。

　　4，立克次体病立克次体是一类原核细胞型微生物。传染源主要为小哺乳动物。传播媒介极大多数为节肢动物，如蜱、蚤、虱、螨等。人类普遍易感。临床表现多为发热、头痛、皮疹。多发于春夏季，常有蜱咬、近期野营或职业暴露史。

　　诊断要点①发病前有蜱咬，近期野营或职业暴露史;②临床表现多为发热、头痛、皮疹三联征;③病原体分离和血清免疫学阳性可确诊。

　　5，疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病。夏秋季多发。在热带及亚热带地区一年四季都可以发病。主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。传染源为疟疾患者及带虫者。传播媒介是按蚊。白细胞分类中单核细胞常增多。

　　诊断要点①有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或输血后1～2周的发热患者都应被怀疑;②典型症状，周期性寒战、发热、出汗发作期和间歇期症状消失;③外周血涂片或骨髓中发现疟原虫。

　　6，伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病。以持续性菌血症，单核吞噬细胞系统受累，回肠远端微小脓肿及溃疡形成为基本病理特征。临床表现为持续高热，表情淡漠，腹部不适，肝脾肿大和周围血象白细胞低下，部分患者有玫瑰疹和相对缓脉。肠穿孔和肠出血为主要及严重并发症。传染源为患者及带菌者。传染途径为粪一口传播。

　　诊断要点①流行季节和地区有持续性高热，中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大;②血、骨髓、尿、粪或玫瑰疹刮取物中任一标本分离到伤寒杆菌;③肥达试验阳性，

　　7，梅毒由苍白螺旋体引起的传染病，属性传播疾病。分早期梅毒和晚期梅毒。各期梅毒都有其特殊的临床症状和特点，可由局部累及发展至全身。诊断依赖发现梅毒螺旋体。

　　诊断要点①不洁性交史;②临床特点为梅毒硬下疳伴有全身广泛对称的淋巴结肿大，特别是同时在手掌、足跖有斑疹或丘疹而无痛痒症状，或生殖器部有扁平湿疣并伴有全身性淋巴结肿大;③实验室发现梅毒螺旋体。

　　8，巨细胞病毒一种疱疹病毒组DNA病毒，亦称细胞包涵体病毒。分布广泛，我国成人感染率达95%以上。有与其他动物接触史皆可遭受感染。通常经口腔、生殖道、胎盘、输血或器官移植等多途径传播，引起以生殖泌尿系统、中枢神经系统和肝脏疾患为主的各系统感染。临床多用ELISA法检测IgG、lgM抗体诊断早期感染。

　　诊断要点①动物接触史;②诊断依靠病毒学检查或血清学检测。可从受检的血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出巨细胞病毒或发现典型的巨细胞包涵体，或用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到巨细胞病毒抗原，或用ELISA法检测IgG、IgM抗体。

　　(三)免疫性疾病

　　1，类风湿关节炎是一种病因尚未明的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。

　　诊断要点①每天1小时晨僵，病程至少6周;②有3个或3个以上关节肿至少6周;③腕、掌指、近指关节肿至少6周;④对称性关节肿至少6周;⑤有皮下结节;⑥手x线片改变;⑦类风湿因子阳性(滴度>l：20)。

　　2，系统性红斑狼疮是一个累及多系统多器官，临床表现复杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病。多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现为轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，逐渐加重出现多系统损害。

　　诊断要点①颊部红斑;②盘状红斑;③光过敏;④口腔溃疡;⑤关节炎;⑥浆膜炎;⑦肾脏病变;⑧神经病变;⑨血液学疾病;⑩免疫学异常;抗核抗体异常。11项中符合4项或4项以上可诊断。

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