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概述病因诊断问答

职业性黄疸的诊断

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　　【诊断方法】

　　1，职业史及病史

　　(1)职业史

　　应详细了解患者所接触的化学物质或化学反应的中间产物，副产物能否引起溶血?能否损害肝脏?同一工种有无类似病人发生?

　　(2)用药情况

　　患者近期是否曾应用锑剂、氯丙嗪等易于发生黄疸的药物。

　　(3)既往史

　　应询问患者家属及本人是否患过肝炎，患者有无胆绞痛发作。

　　(4)生活史

　　曾否患胆道蝈虫症。

　　(5)年龄

　　40岁左右的女性易患胆结石症，50岁以上发生黄疸，应排除癌肿。

　　(6)病程

　　急性溶血性黄疸发病急骤，肝性黄疸呈缓慢持续加重。

　　2，症状

　　(1)发热

　　急性溶血时病人自觉全身无力，体温增高。

　　(2)皮肤瘙痒胆汁郁滞性黄疸瘙痒明显，肝细胞性黄疸次之，溶血性黄疸无瘙痒。

　　(3)腹痛

　　绞痛多见于胆石症，胆道蝈虫症：上腹部及腰背疼痛常见于胰腺癌。肝性黄疸肝区有持续性胀痛。

　　(4)消化不良溶血性黄疸在黄疸出现之前无消化不良：肝性黄疸在黄疸出现前常有消化不良症状。

　　(5)尿和粪便的颜色溶血性黄疸尿色加深，常呈葡萄酒色，粪便颜色加深。肝细胞性黄疸尿为深黄色，粪便颜色浅黄。胆汁郁滞性黄疸尿呈褐色，粪便呈陶土色。

　　3，体格检查

　　(1)皮肤颜色溶血性黄疸皮肤呈青铜色。胆汁郁滞性黄疸皮肤呈暗黄色、黄绿色。肝细胞性黄疸皮肤呈浅黄色或深黄色。

　　(2)皮肤改变溶血性黄疸皮肤有明显贫血外观。胆汁郁滞性黄疸及肝外阻塞性黄疸可见皮肤瘙痕。肝细胞性黄疸有时皮肤可见出血点、蜘蛛痣等。

　　(3)肝脏肿大溶血性黄疸肝脏一般不肿大，但有时肝牌可轻度肿大。肝细胞性黄疸肝脏常肿大，并有压痛。

　　4，实验室检查

　　(1)胆红素代谢试验

　　为鉴别不同类型黄疸应测定血中一分钟胆红素(D)及总胆红素(T)。正常一分钟胆红素约占总量的20%。三种黄疸的胆红素代谢检查结果见表6—8.

　　(2)脂肪代谢试验胆汁郁滞性黄疸总胆固醇含量增高。肝细胞性黄疸总胆固醇含量降低。

　　(3)血清酶活力测定

　　肝细胞性黄疸SGPT活力明显升高，胆汁郁滞性黄疸仅轻度升高：碱性磷酸酶在胆汁郁滞性黄疸时明显增高，而肝细胞性黄疸碱性磷酸酶正常或轻度增高：肝细胞性黄疸胆碱酯酶活力明显下降，胆汁郁滞性黄疸胆碱酯酶活力无著变。

　　(4)其他胆汁部滞性黄疸患者血浆免疫蛋白电泳可见密度非常低的脂蛋白LP—x，肝细胞性黄疸不出现这种蛋白。

　　【诊断特点】

　　1，铅中毒引起的黄疸

　　急性或亚急性铅中毒，中毒性肝病是主要的临床表现之一，出现肝细胞损害和溶血，以致发生黄疸。急性或亚急性铅中毒，多因在短时间经消化道进入体内达到中毒剂量的铅及其化合物引起，经呼吸道长期吸入铅及其化合物引起的铅中毒，主要为慢性中毒，对肝脏的损害和溶血不明显，因而不致发生黄疸。急性或亚急性中毒引起的黄疸，患者同时出现剧烈的腹绞痛和明显的贫血，外周血象点彩红细胞、碱粒红细胞及尿铅含量、δ一氨基酮戊酸均明显增高。

　　2，四氯化碳中毒引起的黄疸

　　四氯化碳中毒主要由于肝细胞严重损害而出现肝细胞性黄疸，急性及慢性中毒均可发生中毒性肝病。此类患者一般同时伴有肾脏损害，急性中毒时并同时出现跟、鼻及上呼吸道刺激症状。

　　3，磷中毒引起的黄疸

　　磷中毒引起的黄疸多见于急性黄磷中毒的患者，可在中毒2～3天后，由于肝细胞严重损害而发生肝细胞性黄疸，重症患者可发生肝坏死，以致肝功能衰竭，临床表现同时有头痛、头晕，全身无力，呕吐等中枢神经系统及消化系统症状，并可出现脉搏增快、心肌损害及血压下降等心血管系统等异常。

　　4，锑及其化合物引起的黄疸

　　急性锑及其化合物中毒时可引起中毒性肝病，以致出现肝细胞性黄疸。患者有明显的消化道症状和心肌损害，并可出现崩围神经病等临床征象，尿锑含量增高(正常人尿锑仅有痕迹量0.07毫克/24小时)。

　　5，砷化氢中毒弓I起的黄疸

　　急性砷化氢中毒可使大量红细胞过度破坏而产生溶血，血红蛋白大量分解，出现高胆红素血症，以致发生黄疸。患者有消化道症状、寒战、发热、明显的贫血、血红蛋白尿，血胆红素定性试验为间接阳性、直接阴性，尿中尿胆元含量明显增高，外周血网织红细胞和大型红细胞增多，并可见到少数幼红细胞，骨髓象呈现幼红细胞极度增生，尿砷含量增高。

　　6，三硝基甲苯引起的黄疸

　　急性或慢性三硝基甲苯中毒时也可引起肝细胞严重损害，发生肝细胞性黄疸。一般多缓慢发病，血清中未结合及结合的胆红素均增高。患者同时具有贫血和三硝基甲苯所致白内障的临床特点。

　　7，其他有毒物质引起的黄疸

　　毒草、乙醚、氟烷等有毒物质急性中毒严重损害肝脏时，也可引起肝细胞性黄疸。这些有毒物质中毒所致的肝细胞性黄疸，患者同时具有各自中毒的临床特征：如毒蕈急性中毒则首先出现毒蕈碱祥症状：乙醚、氟烷中毒可同时出现中枢神经系统及呼吸系统临床表现。

　　某些药物过量引起的肝细胞性黄疸，有服药过量的病因。

　　【鉴别诊断】

　　职业中毒引起的黄疸，需与非职业性因素各种病因引起的黄疸进行鉴别。非职业性肝细胞性黄疸、溶血性黄疸及胆汁郁滞性黄疸，其鉴别略述如下：

　　1，溶血性黄疸

　　砷化氢、苯的硝基化合物、亚硝酸盐、黄磷，铅、硫酸铜等均可产生溶血性黄疸，其特点是发病急，患者可在数小时内发病，全身出现黄染，血红蛋白和红细胞明显降低。当血浆内的游离血红蛋白含量超过15～25毫克%时，游离血红蛋白从肾脏排出，出现血红蛋白尿。血红蛋白尿颜色随溶血程度而异，可由深茶色到酱油色。因溶血性黄疸血清中未结合胆红素增高，故凡登白试验间接反应阳性。

　　2，肝细胞性黄疸

　　四氯化碳、磷、三硝基甲苯等化学物质中毒耐，可发生肝细胞性黄疸。黄疸多逐渐发生，血清中未结合及结合胆红素均增高，肝脏肿大，SGPT明显增高，絮浊试验呈阳性，尿中胆红素和尿胆原均为阳性。

　　3，胆汁郁滞性黄疸

　　有的毒物和药物可引起肝内胆汁郁滞性黄疸，很少引起肝外性阻塞性黄疸。胆汁郁滞性黄疸，皮肤常呈暗黄或黄绿色，并常有皮肤瘙痒，血液中结合胆红素增高，凡登白试验直接反应阳性，尿中胆红素阳性，尿胆原减少，血清总胆固醇及碱性磷酸酶增高。

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