肢体疼痛 （肢体疼痛,疼痛）

　　检查时要求病人先准确指出痛点或痛区，或作致痛动作，然后进行检查。这样较易准确定位。四肢各部位、各关节虽有特殊检查法，但总是对骨、关节、肌肉、肌腱、韧带、腱鞘、血管、神经进行检查。因此，如能了解它们的局部解剖和功能，较易获得可供诊断的休征。检查方法和次序，就运动系统而言，为望诊、扪诊、动诊、量诊和其他特殊检查。四肢骨骼除桡骨近段和股骨上端外，均可扪及，因此扪诊极为重要，否则将失去骨疾病的重要体征。关节活动的动力来自神经和肌肉，滑动依赖于关节软骨，稳定主要靠韧带，因此检查关节的主动和被动活动实质上同时检查了神经、肌肉、关节软骨和韧带的状况。肌肉的萎缩程度、肌力的大小、关节活动范围等的准确测量都对诊断疾病的程度和观察病情发展极为重要。周围神经检查须包括感觉、运动、反射及交感神经等四个方面。有的肢体疼痛并无神经体征，而是近端病变或内脏疾病的感应痛，例如髋关节疾病可表现为膝部疼痛：心脏、膈胸膜和膈下疾病可引起肩痛等。交感神经检查必须包括指(趾)甲、皮肤、汗腺、皮下组织、肌肉和骨的营养改变。一般凡有桡、足背和胫后动脉无脉或脉搏微弱者，表示患肢的动脉血流不畅或被阻断，但须配合其他体征，才可下此结论，因为少数正常人因解剖变异而在常规扪诊部位扪不到动脉搏动。脉搏也可被水肿或肥厚的软组织所遮盖。在骨筋膜室综合征，正常的远端脉搏也并不能说明近端血循环是正常的，因为该病是肌肉的徽循环障碍。其病理尚未达到阻断大动、静脉血流的程度。四、重要辅助检查(一)影像学检查x线检查作为辅助诊断方法，主要用于检查骨与关节的损伤和疾病。一般在体检后有明确指征时，才作定位检查，甚至需与放射科医师商讨和配合，作特殊的x线摄影，如关节内紊乱作关节造影，怀疑脊髓和神经根疾病作脊髓造影，血管疾病和肿瘤作动脉造影，肿瘤和窦道作体层或立体摄影等。CT和MRI等检查都有一定指征，不可滥用。

　　(二)其他特殊检查

　　如对肿瘤、炎症等可作放射性核素扫描检查，对神经和肌肉疾病可作肌电图、神经传导速度测定及体感诱发电位(SEP)等检查。对血管疾病可作多普勒超声诊断法、肢体体积描记法、血流示波图等检查。B超检查在骨科的应用日益广泛，可用于肢体和躯干各部位肿块、脓肿、关节积液等的检查，近来有人用B超监测骨折愈合，辅助检测陈旧性肌腱、神经断裂情况。

　　(三)实验室检查对四肢和躯干局部疾病较少使用。方法和意义可参见本节“多处疼痛”。五、鉴别诊断

　　(一)按疼痛病因学的鉴别诊断

　　1，感染

　　急性血源性化脓性骨髓炎起病急骤，有高热与毒血症症状，患部疼痛与压痛严重，白细胞总数和中性粒细胞增多，血和脓液培养有化脓性细苗生长。结核性者起病慢、多有低热，疼痛较轻，体征不明显，白细胞总数正常，淋巴细胞相对增多。两者发病期的临床征象明显不同。但至晚期，都有长期不愈的窦道，间断排出死骨和反复急性发作史，有骨质破坏和增生同时存在的x线征象，鉴别较为困难，尤其是合并有混合感染者。此时，询问发病初期的病史极为重要，多数急性化脓性骨髓炎病人常可高热达39℃以上，疼痛严重，犹如锥剌。对诊断有帮助。

　　急性化脓性骨与关节感染需与肢体软组织探部脓肿和蜂窝织炎鉴别，特别是后者发生在浅表关节周围。作者曾有以下经验教训，一例膝前蜂窝织炎病人，因有膝关节反应性关节积液，有浮髌体征，误诊为化脓性关节炎。经治医师从蜂窝织炎处作诊断性关节穿刺，因而诱发了化脓性膝关节炎。其实蜂窝织炎是皮下组织感染，一开始就有蜂窝织炎的症状和体征，而化脓性关节炎要到晚期穿破关节囊，才发生蜂窝织炎，两者不难从病史和体征作出诊断。B超检查能了解脓腔在关节内或外，以及关节囊是否完整，有助于鉴别诊断。放射性核素检查可作为骨内还是骨外感染的早期鉴别诊断。

　　2，骨折在有移位的新鲜骨折，受伤史和体征明确时容易诊断。但深部骨折、不完全骨折、疲劳骨折、骨骺慢性损伤等，有时较难识别。骨折愈合过程很长，诊断时需鉴别骨折在何阶段。如果以损伤所致的骨痛(包括压痛)结合有反常活动进行辨证论治，有利于对各种骨折和各期骨折作出鉴别，方法如下：有痛有动——新鲜骨折：有痛无动——不完全骨折等：轻痛微动——骨折在愈合中：胀痛不动——可能为疲劳骨折：无痛有动——骨折不愈合：无痛无动——骨折已愈合。

　　在疲劳骨折和骨骺慢性损伤，由于局部有骨痂而存在骨性包块，易被误认为骨肿瘤，需X线检查鉴别。

　　3，骨肿瘤

　　良性骨肿瘤除非压迫皮肤、神经或有恶变，一般都无疼痛。但骨样骨瘤的疼痛特别明显，夜间尤甚，压痛明显，很像恶性肿瘤，水杨酸制剂可缓解疼痛，x线有特殊征象，可作鉴别。

　　恶性骨肿瘤有原发性和继发性两种。原发性恶性骨肿瘤大多单发。局部疼痛严重，可发生于肿块出现以前，初为间歇性，以后为持续性。肿块生长很快，可有病理性骨折。局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可扪到震颤或听到杂音。病人的年龄和发病部位，对诊断和鉴别诊断有一定帮助，例如青少年的骨干部原发性骨肿瘤可能为尤文肉瘤：15—25岁股骨下端和胫骨上端的骨肿瘤可能为骨肉瘤；②0—30岁股骨下端、胫骨上端、肱骨上端和桡骨下端的骨肿瘤可能为骨巨细胞瘤或巨细胞肉瘤；④0岁以上的脊椎肿瘤可能为转移性骨肿瘤等。实验室检查可能仅少数恶性骨肿瘤有阳性结果。骨肉瘤和尤文肉瘤可有白细胞增多、碱性磷酸酶增高：骨髓瘤可有继发性贫血、碱性磷酸酶增高、血象和骨髓象异常、尿中本周蛋白阳性等。

　　x线检查对诊断和鉴别骨肿瘤极为重要，但x线检查不能代替病理学检查，一般所谓X线“特征”仅能作为参考。为了明确诊断，有时尚须作血管造影、体层摄片和放射性核素扫描等检查。多数需经病理检查才能确定诊断。

　　在恶性骨肿瘤中，约半数以上为转移性骨肿瘤，最初也为单发，以后为多处转移。常见的原发肿瘤为前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌等。凡曾在其他部位患过恶性肿瘤而后发生骨部疼痛者，都要怀疑有骨转移。但有一部分病人在出现骨转移时原发肿瘤尚无明显症状，甚至难以找到原发肿瘤。此时可按易发生骨转移的肿瘤部位依次检查(参见本节“多处疼痛”中的“转移性骨肿痛”)。

　　骨类肿瘤(tumoroid)的临床和x线征象与骨肿瘤相似，但并非肿瘤，可以自愈，或有其特殊的病理过程，如骨囊肿、骨的嗜酸性肉芽肿、骨纤维结构不良等。

　　(二)按疼痛部位的鉴别诊断

　　1，颈、肩部位的疼痛

　　颈、肩部不适及疼痛的原因是复杂的。由于颈部疾病与肩部疾病神经分布区的相互交错，使颈、肩部不适的表现更趋复杂性。对颈、肩部疼痛病理生理机制及其相关疾病的完整理解，有助于此类疾病的诊断和鉴别诊断。

　　其临床表现为：①疼痛、牵涉痛：伤害性刺激作用于皮肤时，可先后出现两种性质不同的痛觉，即快痛和慢痛。快痛是一种尖锐而定位清楚的刺痛，它在刺激时很快发生，撤除刺激后很快消失。慢痛是一种定位不明确的烧灼痛，它在刺激后0.5一1，0s才能感觉到，疼痛强烈而难以忍受，撤除刺激后还持续几秒钟，并伴有情绪反应及心血管和呼吸等变化。一般认为痛觉感受器是游离的神经末梢。诱发疼痛不需要特别刺激，任何刺激只要达到一定强度而成为伤害性刺激时，都能引起疼痛。目前，仍然认为引起游离神经末梢刺激的是一种化学感受器。各种刺激首先引起组织内释放某些致痛物质，然后作用于游离神经末梢，产生痛觉传入冲动，传入中枢神经系统引起疼痛。②颈、肩部疼痛互相交错：由于颈、肩部某些区域属同一节段脊髓支配，颈部疼痛常累及肩部，而肩部疼痛亦常可累及颈部。因此不难理解对颈、肩部疼痛及不适诊断的复杂性。

　　肩部组织病变通过所支配的神经传入中枢引起疼痛、其他部位神经病变亦可引起肩部的疼痛。通过以下思路有助于肩部疾病的鉴别诊断。

　　(1)胸廓出口综合征这是颈根部臂丛和锁骨下动、静脉受压的一系列征候群。由于致压结构和被压结构与程度不同，临床征象也不同。

　　1)颈肋或前斜角肌综合征(Cervital rib or scalenus anticus syn—drome)

　　先天性颈肋、斜角肌畸形、神经、血管解剖位置异常为本病的病理基础，常由颈肩肌力虚弱，职业劳损等因素引起。约90%病人为C8和T1受压，出现前臂和手内侧的放射性痛和感觉障碍。病程长则大鱼际肌、小鱼际肌和骨问肌萎缩，患手不能做精细的协调动作。如臂丛和锁骨下动脉的交感神经纤维受刺激，患肢可有雷诺现象。上肢反复活动或高举过头，可加重疼痛。桡动脉搏动减弱或消失。Adson试验(病人端坐，两手置膝上，头向后伸并向患侧偏倾，作深呼吸时患侧桡动脉搏动减弱)、Wright试验(患侧桡动脉搏动在肩外展时减弱)阳性。如锁骨下静脉受压或血栓形成，患肢有水肿、疼痛、静脉扩张、紫绀、发冷等表现。

　　2)肋锁综合征(costoclavicular syndrome)

　　由于第1肋骨与锁骨之间的间隙变狭窄而至穿行该间隙的臂丛神经，主要是其内、外侧束的尺神经和(或)正中神经受压而出现受累神经分布区的疼痛和感觉、运动、反射等症状和体征。患肩向下压时可加重疼痛，而耸肩可减轻疼痛。有时仅锁骨下静脉受压。

　　3)超外展综合征(hyperabduction syndrome)

　　是臂丛和锁骨下动、静脉在喙突下被胸小肌压迫所致，出现尺神经、正中神经、桡神经和锁骨下动、静脉受压征象。本症多见于需要作E臂过度外展动作的职业，如粉刷或油漆天花板的工人，或习惯于将前臂置于脑后睡觉的人。上肢过度外展可诱发症状的出现。出现本综合征时尚需与颈椎问盘突出症、颈椎结核、脊椎或脊髓肿瘤、上肺沟肿瘤(Pancoast肿瘤)、锁骨下静脉血栓形成等相鉴别。

　　(2)肩痛与凝肩

　　1)肩痛原因很多，各有特点。源于肩锁关节者，疼痛和体征局限于患部：源于骨关节者，疼痛多从肩峰附近开始，向上臂外侧放射，很少超过肘关节：颈部臂丛神经的疼痛从颈根部开始，经肩和上臂放射到前臂和手，有感觉、运动、反射等障碍：由胸和上腹部疾病引起的肩部放射痛，无明显界限和神经体征。常见的肩部疾病很多。

　　疼痛弧是盂肱关节在主动外展0一50°范围内无痛，50°一130°范围内出现疼痛，超过130°又无疼痛的体征。

　　2)凝肩(frozen shoulder)

　　是40—50岁以上中老年人肩痛的常见体征。由于2/3肱骨头与关节囊接触，在老年性变性基础上，容易发生粘连性关节囊炎，引起肩痛和功能障碍。患肩终日疼痛，夜间尤甚，常可痛醒。肩的活动严重受限，全赖肩胛骨的活动代偿。激发病因有肱二头肌长头腱鞘炎、冈上肌腱撕裂或肌腱炎、类风湿性关节炎等。喜欢长期一侧卧者，有易于在该侧患病的趋势。影响肩关节活动的因素如颈椎病、心脏病等肩部放射痛，肩的长期包扎制动等，均可引起凝肩。因此对这类病人不能仪满足于诊断为凝肩，而需作病因上的鉴别，才能正确地施治。病史、体征和x线检查极为重要。

　　2，上臂和肘部疼痛

　　原因有化脓性骨髓炎与关节炎、肘关节结核、类风湿关节炎、肿瘤等。它们都各有明显的病史和体征，容易鉴别。但网球肘无明显损伤史，不红不肿，关节活动正常、x线检查阴性，极易误诊。仔细检查可在肱骨外上髁至桡骨头以下的一段范围内查出一个明显的压痛点，仅1cm大小。Mill征阳性(握拳屈腕。将前臂旋前伸肘时，患部疼痛加重)。高尔夫球肘则为肱骨内上髁前臂屈肌起点附近有压痛，前臂屈肌群抗阻力收缩可诱发或加重疼痛，有时可伴迟发性尺神经炎的症状和体征。

　　迟发性(摩擦性)尺神经炎的疼痛和感觉、运动障碍在前臂和手的尺神经支配区，如病变在肱骨内上髁后侧的尺神经沟内，也称肘管综台征。这类病人在童年期多有肱骨下段骨折畸形愈合(肘外翻)的病史和体征。肘后尺管部Tinel征阳性(叩击尺管部，前臂和手的尺神经分布区有麻痛感)。

　　3，手和前臂麻痛

　　手和前臂麻痛的鉴别诊断是临床最困难的问题之一。对手和前臂麻痛的鉴别诊断，除了完整准确地了解病人详细的病史外，应与手部麻痛的各种疾病进行详尽的了解，可根据以下思路进行分析。

　　(3)前臂、腕与手部疼痛仅有疼痛而无明显红、肿及包块者，须考虑下列疾病。

　　1)挠骨茎突狭窄性腱鞘炎(DeQuervain病)

　　疼痛在腕关节桡侧，桡骨茎突处有一黄豆大小的硬结，压痛严重，Finkelstein试验阳性(拇指屈于掌心，握拳尺偏，疼痛加重)。产后哺乳及老年抱孙者易诱发该病。

　　2)弹响指或弹响拇自觉痛在指问关节，伸屈不灵，有闭锁和弹响，晨起尤甚。检查时可在掌指关节掌侧摸到一绿豆大小的硬结，有压痛，患指主动伸屈时可感到弹响由此发出。手工劳动者，尤喜爱织毛线衣者易发该病。

　　3)月骨缺血性坏死腕部疼痛，腕背轻度肿胀，月骨部位有压痛，第3掌骨缩短，叩击第3掌骨头时疼痛加重。x线检查可见月骨密度加深、囊性变甚至碎裂、变形等。

　　4)舟骨骨折腕关节桡侧疼痛，“鼻烟窝”稍肿，并有明显压痛。舟骨轴位X线检查可见骨折，骨折不愈合，近段缺血性坏死或骨性关节炎等征象。

　　5)血管球瘤(g10mus tumor)

　　是一种血管球错构瘤，常长在甲床或指端，芝麻大小。圆形，呈红色或紫色，疼痛剧烈，遇冷加重，温暖缓解，压痛明显。

　　6)其他前臂、腕和手部疼痛伴有肿胀、包块等明显体征者，有腱鞘囊肿、软骨瘤、结核、类风湿性关节炎等，比较容易鉴别。须注意鉴别的疾病有：①手部化脓性感染：由于掌部筋膜和皮肤较厚。手部间隙感染和滑囊炎常在手背出现水肿，易被误诊为手背感染，但压痛在掌侧，并可用火柴头逐点检查出与感染区相符合的压痛区。②雷诺病和雷诺现象：两侧上肢有阵发性手指发冷、疼痛、多汗等。多年后可以发生指端溃疡或坏疽。有神经质的青年女性，可发生轻型雷诺病，称指端缺氧症(acro—asphrda)，但可自愈。Sudeek骨萎缩也称肩一手综合征，大多发生在老年妇女的Colles骨折以后，前臂与手疼痛严重，皮肤潮湿、发亮、发冷、手指僵硬，x线检查显示骨质疏松。

　　4，胸痛相当多见，病因很多。可由胸膜炎引起，也可为肋间神经炎或心肌梗死等所致，但较多见于肋软骨炎所致。

　　(1)肋软骨炎

　　又称Tietze病或Tietze综合征。发病部位以第2～4肋前肋的肋一软骨交界处最多，常为单侧，也可双侧。发病后前胸疼痛，患处肋软骨膨隆，有压痛，甚至影响呼吸，前后方向压迫胸廓时可诱发疼痛。病因学说很多，认为可由病毒感染或胸部创伤引起。仔细询问病史常可发现有前胸臂被撞击或挤压史，但常被病人遗忘。

　　(2)第11肋尖综合征这是季肋处的疼痛，仔细检查才发现第11肋的尖端有局限性剧烈压痛。有人将其称为Tietze综合征，其实不然。第11肋尖是腹外斜肌的起点之一，任何腹外斜肌的不正常收缩都可撕伤第11肋尖部的肌腱而引起本症。

　　5，髋痛其特点为：①临床表现：a，源于髋关节者，疼痛主要位于腹股沟区或大腿内侧，步行时加重。常可放射至膝内侧，有时可成为主要症状。b，源于腰椎或腰神经根者，疼痛常放射至臀部，或向臀部和下肢外侧或后侧放射，腰部活动可加重疼痛。②鉴别诊断：a，髋内疾病：儿童以一过性滑膜炎、髋关节结核和Legg—Perthes病等最为常见，但在早期都为滑膜炎，较难鉴别。此时可通过边观察、边治疗的方针，在诊断项目内注明“观察髋”，病孩按结核或Less一Perthes病治疗。以后每2—3个月作一次临床检查和x线复查，直至诊断明确。股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)，本病约占总人口的0.1%，近年来有上升趋势。病因不明，可能与股骨头血管侧支循环差、细微损伤、劳损等导致股骨头血循环障碍、骨内压升高有关。表现为髋关节疼痛、功能受限和跛行。X线表现为股骨头密度增高、关节问隙变窄、软骨下囊性变，甚至出现股骨头塌陷、碎裂等特征性改变。放射性核素检查，早期表现为“冷区”，后期出于有骨修复而出现放射性浓聚。骨活检有助于早期诊断。b，髋外疾病：股骨大转子结核的疼痛在髋的前外方，更由于阔筋膜张肌紧包患部，肿胀和脓肿并不明显，常误诊为髋关节疾病。但压痛部位在大转子，x线检查可证实大转于结核。尚须注意腰椎和骶髂关节结核所引起的髂窝、腹股沟或臀部冷脓肿，但腰椎和骶髂关节有局部体征，可资鉴别。下腹部和盆腔肿瘤可压迫、刺激腰丛或骶神经，发生髋、臀、股部放射痛。因此，对髋痛病人，不可忽视腹部和盆腔检查，尤其是肛门指检。

　　6，膝痛

　　(1)膝关节膝痛可由膝关节或膝周围组织疾病引起，也可是髋部疾病的放射痛。膝关节结核、骨关节炎、类风湿关节炎、化脓性关节炎等的发病率较高，特别是社会进入老龄化，膝关节退行性变、骨关节炎的发病日益增加。因膝关节位置表浅，体征明显，诊断较易。一般辅以X线检查和关节液检查即可作出诊断。关节镜检查多数膝关节疾病可确诊。

　　膝关节结构较其他关节复杂，有半月板、交叉韧带、髌骨与髌股关节、髌上囊等，容易损伤，发生关节内紊乱，但各有特殊检查方法，可作鉴别。对半月板损伤可作关节造影或关节镜检查确定诊断。

　　(2)膝周组织

　　1)胫骨结节骨骺炎

　　发生于爱好体育运动的青少年，常诉膝关节疼痛，不能跑跳或上下阶梯，可误诊为类风湿关节炎。但若仔细检查，便能发现胫骨结节肿大，压痛明显。x线检查可见骨骺碎裂。成年后该病可自愈。

　　2)膝内侧副韧带慢性损伤

　　病人仅诉膝痛而无肿胀或功能障碍。若由病人指出痛点，并按此检查，可在膝内侧副韧带上(大多在附着于股骨内髁处)检查到一个严重压痛点。在伸膝位作被动外翻动作，局部疼痛加重者，更加证实为该韧带损伤。

　　3)膝部滑囊炎是膝痛常见的原因之一。膝部滑囊炎因部位表浅，容易诊断。需注意与鹅足滑囊炎和腘窝囊肿相鉴别，因其位于肌腱深部，常易误诊。鹅足滑囊在缝匠肌、半腱肌、半膜肌的联合腱深面，发炎后仅在膝关节内侧面出现葫芦形囊性肿块，穿刺可得滑液或血性滑液。腘窝囊肿更为复杂，部位不一，又可与膝关节通连，成为膝关节疾病的表现之一。因此，凡遇腘窝内的包块，可经B超检查确定其性质为囊性、实质性还是骨性：另一方面须确定囊性包块的起源。是局部囊肿还是来自膝关节。体检时嘱病人俯卧，屈膝90°，然后扪诊，此时包块的性质较易扪清。如果屈膝时囊肿消失，而伸膝时又出现，则囊肿与藤通连。穿刺囊肿时注意胭窝内的血管神经。

　　4)其他肿瘤、骨髓炎和结核等均有明显体征和x线征象，容易鉴别。

　　7，小腿痛除损伤、骨髓炎、肿瘤等以外，小腿痛的常见原因是血管疾病，小腿静脉曲张是常见病，容易诊断，但需与血栓性静脉炎和先天性动静脉瘘引起的继发性静脉曲张相鉴别。

　　(1)血栓性静脉炎有静脉炎史。除肢体疼痛外，有水肿、明显压痛和静脉条索感，常伴发热、不适和白细胞计数增高等全身征象，须与静脉血栓形成、游走性血栓性静脉炎相鉴别。前者不发热，临床症状不显：后者静脉表面皮肤有急性炎症反应和散在的柔韧小结节形成，迅速移行，遗下棕色色素沉着。

　　(2)下肢深静脉血栓形成

　　可并发严重的肺栓塞。血栓形成位于悃静脉者有小腿疼痛、水肿，肌肉呈面团感，压痛严重，Horman征阳性(被动背屈踝关节，小腿腱后侧肌肉严重疼痛)。股静脉血栓形成者小腿明显肿胀，皮肤有青紫斑。深、浅静脉和交通支全被栓塞者，整个下肢广泛水肿，称股白肿。对深静脉血栓形成，血压计气囊痛性试验具有一定诊断价值。将气囊包在肢体患部，慢慢充气至26kPa，再慢慢放气。正常者，充气至21kPa以上才感不适：深静脉栓塞者，充气至8～20kPa时已有疼痛或不适。

　　(3)下肢的血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症均可引起间歇性跛行。脚与小腿发冷，色苍白或紫绀，皮肤干燥、无毛，脚趾与脚有溃疡或坏疽，足背和胫后动脉无脉等。而腰椎椎管狭窄症虽可发生间歇性跛行，但无脚和小腿的体征，可有反复发作腰椎问盘突出症病史，并可有神经症状，X线或CT检查可确诊。

　　(4)胫前综台征也称小腿前室综合征或创伤性胫骨前方肌肉坏死。本病好发于剧烈运动之后，胫前室内压力增高，引起反射性小动脉痉挛，产生胫前室内组织缺血、缺氧恶性循环，最终导致该室内肌坏死。早期表现为胫前疼痛、前室区紧张、压痛性肿胀，被动屈踝关节可使疼痛加重：随着胫前室肌麻痹、坏死，疼痛反而缓解，但出现足下垂。肌间室内压力测定可确定诊断。

　　(5)小腿急性骨筋膜室综合征

　　由于有外伤史及典型的临床症状、体征，容易作出诊断。

　　8，脚痛除常见的结核和化脓性感染外，最多见的为急性、慢性损伤，以及先天性、动力性或静力性畸形等。因此，病史必须包括职业、损伤史、站立与行走时的症状等：检查须包括脚的纵、横弓，前、后脚，脚背、脚底，站姿、步态，以及鞋的后跟、鞋帮、脚垫磨损等情况。

　　(1)平底足是青少年的常见疾病，有松弛性和痉挛性两种，都可引起脚痛。应了解距下关节活动情况。检查者一手握住跟骨，一手握住小腿，试作内、外翻动作。松弛性平底足的距下关节可自由被动活动，而痉挛性平底足则距下关节不能活动。对后者尚需摄x线片，以观察跟舟骨之间有无骨性连接，与腓骨肌痉挛相鉴别。

　　(2)脚跟痛

　　原因为：①跟骨疾病，如结核、肿瘤、骨内高压等；②距下关节疾病，如跟骨骨折引起的骨关节炎、结核等：③跟腱断裂；④跟腱周围炎：⑤跟后滑囊炎：⑥跟骨骨骺炎：⑦跟骨跖面痛性脂肪垫：⑧跖筋膜炎。这些疾病大多可用局部扪诊或x线检查作出诊断。

　　(3)前脚痛原因为：①足横弓平坦及其并发的脚底胼胝；②娒外翻及其并发的坶囊炎：③锤状趾及其并发的鸡眼；④第2跖骨疲劳骨折：⑤跖骨头骨骺炎：⑥跖神经纤维瘤：⑦嵌甲或甲沟炎等。这些疾病大多由于穿鞋过小引起，并有明显的局部体征，容易鉴别。

　　(4)红斑性肢痛症多发生在双脚，发作时双脚皮肤发红、发热、多汗，遇热痛甚，遇冷缓解，因此虽在冬季，病人仍喜将脚浸于冷水中，或将患肢露于被外。本症有原发性和继发性两种：原发者一般为青年，国内资料以女性较多，少数病人也累及两手：继发者多由真性红细胞增多症和高血压病引起，年龄较大，程度较轻，常为单侧。