职业性休克 （职业性休克,休克）

　　【发病机理】

　　休克可以由多种原因引起，但机体的反应多具相同之处，其共同的变化为组织血液流量不足，利用氧的能力降低，无氧代谢产物堆积，血管活性物质释放，血管内凝血及溶菌酶体破裂，进而引起细胞损害。初期血液动力学的理论基础也被应用于休克的诊断与治疗。机体为了保护自身的安全与稳定，调动一切调节机能；首先是神经中枢通过交感神经作用于肾上腺髓质，释放大量的儿茶酚胺，引起身体周围器官组织(皮肤、肌肉、肠、肾、肺等)血管普遍收缩，以保证生命重要器官心、脑血的供应，这种现象称为机体的稳压反应。随着休克病理、生理过程的发展，其他脏器也会逐渐受到影响，尤其是肺与肾；其次内分泌系统也参与调节作用，抗剩尿激素及醛固酮的产量增加，提高了肾脏保留水及钠的能力，以期恢复血浆容量，称为稳态反应。

　　【病因分类】

　　1，中毒性休克

　　系有毒物质对血管运动中枢及血管平滑肌直接作用的结果。如三氧化二砷急性重度中毒可以使血管运动寐痹，血压下降。

　　(1)单纯性一般呈高血液动力，高新陈代谢、低血管阻力状态。

　　(2)并发因素心衰如心排出量和血管阻力的改变：低血容量诱发。

　　2，低血容量休克

　　初期常表现静脉围流障碍。

　　(1)单纯性

　　一般由于体液丧失等原因，如急性砷中毒、氯化汞中毒，化学灼伤等弓l起的体液丧失。

　　(2)并发因素

　　败血症和心衰时发生。如重度慢性苯中毒合并严重感染，发展为败血症或心力衰竭。

　　3，心源性休克

　　(1)单纯性

　　多见于左心射出量不足、心律紊乱，各种中毒引起的严重心肌损害等，一般发生于急性重度氯化钡、锑化合物及氯化乙基汞等中毒：左心灌流不足、左心压塞(如心包积液压迫心肌)、大块肺栓塞，也是常见心源性休克的病因。

　　(2)并发因素 常由贫血、败血症、低血容量所引起。

　　4，神经源性休克(血管运动中枢障碍)

　　(1)急性中毒

　　如砷、有机磷等急性中毒时可出现。

　　(2)急性中毒同时有脊髓或脑系统外伤。

　　(3)剧痛。

　　5，过敏性休克

　　由于人体对某些化学物质，药物或生物产物发生过敏反应，使血管扩张，脑、喉头水肿引起。

　　按血液动力学分有低动力型、高动力型休克。前者往往肢体湿冷、甲床色泽发绀、脉快而弱、尿少、烦躁不安：后者表现有高热、肢体干暖、甲床色泽暗红，脉快而弱、尿少，可能伴有谵妄或神志不清。

　　【病理生理】

　　1.微循环障碍

　　微循环是指小动脉及小静脉之间的微细循环，主要是指毛细血管循环，直接参与细胞、组织物质交换的体液循环状态，以维持内循环的静定，调整代谢过程，以保持动态平衡，同时接受营养物质和血液中的氧气和内分泌调节物质。供应组织细胞，并输出代谢产物。微循环改变是一种最基本的病理改变。休克时微循环障碍可分为三期：

　　(1)毛细血管收缩期(缺血缺氧期)

　　休克早期在有毒物质或细菌毒素等作用下，由于交感神经系统兴奋。体内内原性儿茶酚胺及有关激素释放。使微小动脉、毛细血管前括约肌、微小静脉都产生痉挛性收缩，毛细血管内血流量减少，血液经动静脉吻合枝直接流入静脉(不经毛细血管床)，形成短路，整个微循环灌注量大为减少，组织缺血缺氧。

　　(2)毛细血管扩张期(郁血缺氧期)

　　已进入休克期，组织明显缺氧，糖无氧酵解，丙酮酸、乳酸增加，导致代谢性酸中毒。血管周围肥大细胞释放大量的组织胺，微小动脉对儿茶酚胺的刺激已渐失去反应性，故毛细血管扩张，毛细血管前括约肌麻痹而开放。微小静脉对缺氧及酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，故毛细血管床容量增大，形成郁血、缺氧。

　　(3)弥漫性血管内凝血期

　　微循环血流淤滞、浓缩，血液的酸化和促凝物的作用，可促使纤维蛋白沉积、红细胞及血小板凝聚。在毛细血管内皮细胞缺氧的影响下，网状内皮系统对凝血因子的清除作用减退，在酸中毒的基础上血液更易凝固。因此在器官组织内形成微血栓，呈弥漫性血管内凝血，血液灌流更为减少，甚至停止。随着弥漫性血管内凝血的发展，大量的凝血因子被消耗，血液不再凝固，引起出血。

　　2，血液动力学的改变

　　根据文献报道，休克时血液动力的变化，可分为低动力(Hypodynamic)和高动力(Hyperdynamic)型休克。前者具体表现为交感神经系统高度兴奋，外周阻力增加，毛细血管充盈不良，心搏出量锐减，脉压小，低血压：后者外周阻力降低，毛细血管充盈尚好，心搏出量保持正常或较高水平，但每搏量减少，脉压小，低血压。在一定条件下，低动力型与高动力型休克之间可相互转化。如低动力型在感染等中毒症状突出时可能转为高动力型(心搏出量增加、外周阻力降低等)：高动力型在心功能维持或出现低容量性变化时，也可转为低动力型(心搏出量减少，外周阻力增加等)。病程中各阶段的血液动力变化，具有指导实际抢救和随访病情进展的价值。

　　3，新陈代谢的变化

　　(l)能量代谢

　　由于脏器组织的氧合血液灌流不足，引起组织缺氧，使生物氧化过程发生障碍，三羧循环抑制，无氧代谢增强，乳酸形成增多，而高能磷酸键ATP生成减少，以致细胞内生理过程发生障碍。如钠泵遭到破坏时，钠离子进入细胞内，钾离子透出细胞外，可造成高血钾及低血钠症。蛋白质和酶的合成抑制，组织生理功能(如心肌收缩、腺体分泌)障碍，最后甚至整个细胞崩解死亡。

　　(2)酸碱平衡失调

　　由于组织缺氧，乳酸产生增多，可造成代谢性酸中毒。在早期，由于酸血症或血容量降低，可反射性地引起呼吸加快、加深，换气过度，CO2排出过多，产生呼吸性碱中毒。休克发展愈深，代谢性酸中毒愈严重。休克晚期由于呼吸变浅，换气不足，如有肺部疾患(如肺水肿等)，造成CO2排出障碍，则可僻发呼吸性酸中毒。

　　(3)肾上腺皮质醇增加

　　尿内皮质醇(Cortioid)水平达到正常值的三倍，儿茶酚胺及胰高糖素分泌增加，抑制了胰岛素的产生，糖元分解增强，加之葡萄糖酵解不全，细胞内葡萄糖释出，机体对糖的利用率下降，成为休克早期高血糖的原因。蛋白质分解增加，组织蛋白破坏，形成了新陈代谢率增高，以致使氨基酸氧化和蛋白的特殊动力作用增加。

　　(4)细胞外液实验证明体克时细胞外液的缩减与致休克时细胞外液的乏失量基本相等，扩充细胞外液，以保持红细胞压积在30%以上为宜，过量可引起肺部并发症及影响肌体的正常代谢活动。

　　4，细胞的功能障碍

　　休克时微循环障碍引起细胞的改变是广泛的，有休克细胞之称Shock(Hypoxic)Cel1，其变化主要有：

　　(1)网状内皮细胞功能受抑制

　　网状内皮系统能清除细菌，有毒物质，并具有溶酶体、心脏抑制因子、血凝及纤溶因子、血管活性物质调理素的活性，休克时由于缺氧，门脉中出现网状内皮细胞抑制物质，使其功能减退，加重休克。

　　(2)细胞内酶的变化

　　葡萄糖及糖元酵解加速，机体为代偿性供给心肌无氧途径产生的ATP，促使葡萄糖无氧醇解酶活性增高，则环化3’-5’环磷腺苷(eAMP)增加，以催化无活性的磷酸化酶b转化为有活性的磷酸化酶a，以满足葡萄糖无氧酵解酶活性提高的需要。但增加为时短暂，不能适应心肌需要，致使ATP代谢池中的ATP不断分解。

　　(3)细胞呼吸受抑制

　　血液循环中的有毒物质、内毒素、某些脂类，变性蛋白，损害线粒体的运转功能，使细胞呼吸受到抑制，细胞缺氧，正常的有氧代谢受到阻断。

　　(4)细胞超微结构的改变

　　当细胞受休克缺血、缺氧性危害后。组织细胞及细胞内外超激结构的变化很复杂，如细胞内外和电解质的变化与细胞膜电位的改变，线粒体肿胀以及糖元减少：胞浆内质网结构紊乱、网膜上核糖体分布异常，核染色质聚集成团或破碎荨。近年来重视溶酶体及在休克过程中的作用。由于缺氧、酸中毒可使溶酶体脆性增加及通透性增高，最后导致溶酶体膜破坏，溶酶体崩解，内含的大量活性很强的溶酶，如蛋白酶、溶菌酶、酯酶、磷酸酶等释放出来，以致组织器官溶酶活性降低，血浆溶酶活性增高，并造成细胞内结构的溶解和破坏，同时也向周围组织细胞及间质内扩散，而使周围组织溶解，破坏，从而引起广泛的细胞组织损伤，甚至坏死。休克所致低氧症减少能量ATP的产生，对维持溶酶体膜的完整性也有影响。当储存的ATP被耗尽，则蛋白和酶的合成及钠泵的生理功能均可发生障碍。蛋白分解酶类还可以作用于肥大细胞的膜，引起去颗粒，释放组织胺、5一羟色胺等，引起组织水肿、出血，坏死等。

　　5，重要脏器的生理病理

　　(1)肺

　　休克时肺的改变十分显著，是抢救休克的重要环节之一。肺循环与体循环相比，其阻力与压力均较低，对血液动力学的任何变化反应都很灵敏。多年实验观察和临床经验证明有“休克肺”或“呼吸困难综合征”存在，常见表现为啼出血、充血、水肿、肺局部萎陷及肺泡毛细血管间隔增宽。由于肺泡细胞功能低下，产生表面活性物质减少，故发生灶性肺泡萎陷，使血流通过肺泡时不能进行气体交换，等于通过肺动静脉短路，即功能性分流，此分流可占肺循环的30%以上，是发生休克肺的主要病理基础。静脉血未曾摄氧流入动脉系统，加之存在代谢性酸中毒，酸性血液携氧能力低下，肺间质水肿、啼上皮细胞肥大增生、透明膜形成，都增厚了气一血屏障。使肺泡周围的血液氧化不全，通气功能障碍，加重了低血氧症。肺血管内皮细胞可摄取体循环所含五羟色胺的70%，使肺血管明显收缩，导致肺动脉压力及肺血管阻力增高，肺毛细血管内淤血。同时由于肺动静脉短路开放，回心血量则减少。肺微循环障碍，肺泡灌流不足，或发生血栓阻塞以后灌流停止。由于通气障碍及灌流不足，引起持续而明显的低血氧症，可导致呼吸衰竭，发生严重缺氧。据文献报道尸检统计，因休克急性死亡的病例中，75%有“休克肺”表现。休克病人血流动力学障碍恢复后又死亡者，其中85～95%有肺部变化。

　　(2)心脏

　　休克时冠状馓循环障碍，使心脏血液灌流不足及缺氧。动物实验表明局部缺血的肝及胰通过溶酶体蛋白酶的水解作用：释放心脏抑制因子，使心肌收缩力更为下降，心输出量减少。低氧血症、酸血症和ATP减少可使心肌代谢发生障碍，心肌功能受损，心输出量进一步减少。如出现弥漫性血管内凝血，则可因冠状血管内发生微血栓而致心肌局灶性坏死。在以上病理生理改变的基础上，均可导致心力衰竭。据报道，晚期体克病人40%有心功能损害。

　　(3)肾

　　休克时往往首先出现肾小动脉收缩，使肾灌流量减少，血液重新分配。当有效血容量明显减少时，肾血流量及肾小球滤过率下降，钠及水的排出减少，肾小管的回收率增加，因此出现少尿，甚至无尿，以后出现肾前性尿毒症。如肾缺血进一步加重，肾小管扩张，上皮细胞变性、坏死及基底膜断裂等变化，小管内容物向间质漏出，发展为急性小管坏死，甚至发生双侧肾皮质坏死所致的急性肾功能衰竭。肾小管失去再吸收钠和氯的能力，血钠及氯的水平下降。休克时一般发生肾组织坏死而发生的急性肾功能衰竭并不多见，但肾持续缺血，甚至有微血栓形成，引起急性肾功能衰竭，可成为病情恶化的另一个重要因素。

　　(4)脑

　　脑的血管舒缩范围较小，因此脑的血管灌流主要取决于供应脑的动脉压。在体克过程中，如动脉压降至50mmHg柱以下，脑组织的血流灌注不足，皮层受到抑制，但脑循环相对有较大的自主调节作用，轻度的低血压对脑血流的影响甚小，明显的低血压会引起脑组织灌注不足，发生缺血缺氧。当病人发生呼吸困难、代谢紊乱时，动脉血二氧化碳分压增高，对脑血管功能状态影响较大。二氧化碳分压上升到180毫米汞柱以上，pH在7，15左右时，可产生二氧化碳麻痹。

　　(5)肝

　　肝脏及门脉系统的灌流量可因休克时血容量减少，灌流量也大大减少。研究表明肝脏溶酶体的大量释放及代谢不全产物进入循环，在很大程度上可能与“不可逆”性休克有关。休克时的肝脏变化有血清乳酸脱氢酶及谷草转氨酶增高，合成纤维蛋白元及凝血酶元的能力减低，胆什分泌减少。血胆红素可以升高，脂溶性维生素缺乏，引起凝血机制紊乱，解毒功能降低，血中氨基酸氮增高，血氨增高，重症可导致昏迷。由于门脉及肝动脉血流灌注减少，引起肝脏缺血缺氧，继之可发生淤血、出血和微血栓形成，不仅可造成肝功能障碍，还可以合并消化道出血。