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概述病因诊断问答

小儿胸痛的诊断

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　　【诊断】

　　(一)病史

　　了解胸痛的特点对胸痛的病因诊断有极其重要的意义。

　　1，胸痛的部位胸膜及肿部病变疼痛多在病变所在部位：胸壁病娈疼痛多在局部，可有红肿、触痛、皮疹、畸形；气管及支气管、心脏及血管、食管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域。

　　2，疼痛时间及影响疼痛的因素食管疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息或含硝酸甘油片后缓解。

　　3，胸痛的性质与持续时间胸膜病变多为刺痛：肺部炎症常为持续性疼痛；食管炎多为烧灼痛。

　　4，胸痛的伴随症状伴有发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难，常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等；伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死；伴有吞咽困难，见于食管癌。

　　5，诱因　加重、缓解因素不同的胸痛的诱因是不一样的。心源性的胸痛往往足有劳力、运动引起的，继续进行劳力活动会加重：食道、胃肠疾病引起的胸痛往往是和饮食有关，刺激性食物和某些体位如平卧位会加重疼痛；胸膜和肺部疾病疼痛往往是和呼吸、咳嗽相关，深大的呼吸和剧烈的咳嗽可以加重疼痛；外伤引起的疼痛往往和移动、搬运体位相关。

　　(二)体格检查

　　胸痛的体格检查既要系统检查又有重点突出，重点检查胸廓、心脏、肺及胸膜等。

　　1，胸壁检查 (1)全面望诊：注意胸壁皮肤有无红肿、有无疱疹、有无损伤。如胸壁皮肤局部红肿，多为胸壁炎症：如有沿肋间神经走行之疱疹并有剧痛，多为带状疱疹：如胸壁皮肤有损伤，多为刨伤所致。(2)全面触诊：注意有无压痛。如局部压痛多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折：胸骨压痛多见于白血病。(3)听诊：如若听到骨擦音，多为肋骨骨折。

　　2，肺部检查注意有无胸膜摩擦音、肺实变体征、胸腔积液征、胸腔积气征。如闻及胸膜摩擦音，多为胸膜炎：肺实变体征多见于肺炎、肺梗死、肺占位病变、肿不张：胸腔积液征多见于渗出性胸膜炎：胸腔积气征多见于气胸。

　　3，心脏检查注意前胸有无异常搏动、有无心包摩擦音、心界大小，注意心率、心律、心音和杂音。如有心包摩擦音，见于心包炎：若心底部浊音界扩大，见于心包大量积液：若心浊音界呈球形，多见于心肌炎、心肌病、心包积液：心率及心律的改变说明有心律失常：若第心音减弱，多见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及左心功能不全：若心音性质改变，见于心肌炎、心肌病、心肌梗死：若出现心脏杂音，多见于心脏瓣膜病或先天性心脏病。

　　(三)实验室检查

　　1，血常规如白细胞计数及中性粒细胞比例增高等提示感染性疾病。

　　2，胸腔积液者行常规计数、生化检查及细菌培养可进一步明确病原菌。

　　3，痰常规检查及脱落细胞检查、痰细菌学检查阳性时，可确诊支气管、肺的病变原因，并可指导临床治疗。脱落细胞检查如发现癌细胞，可据此做出肺癌的诊断。

　　(四)器械检查

　　1，胸部X线检查对胸痛的病因诊断有极为重要的意义。如吸入性肺脓肿早期为化脓性炎症阶段，X线旱大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段，脓肿形成后，X线可见圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕：血源性肺脓肿X线表现为：病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症块，或边缘整齐的球形影，中央有小脓腔和液平，渗出性胸膜炎X线表现为肺外侧高、内侧低的弧形阴影，大量渗出时整个患侧阴影，纵隔推向健侧。如为包裹性胸膜炎时，X线下见渗液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。肺结核X线检查是发现和诊断的重要方法，肺结核的基本病变与X线表现是密切相关的，如渗出性病变：X线呈片状或絮状，密度较低、边缘模糊的阴影：干酪样病变：X线呈密度较高和浓密不一的锥状阴影，其中可见蜂窝状透光区：增殖性病变：X线呈结节状、斑片状、条索状密度较高，边缘清晰的阴影：胸腔积液病变：X线呈其上缘外高内低凹面向下的、密度增高的、均匀的弧形阴影。肺梗死X线表现为梗死部位呈楔形致密影、底边近胸膜、尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。急性心包炎X线表现为心脏阴影普遍向两侧增大(渗液量>250ml时)，心脏搏动减弱或消失。中央型肺癌X线表现多为一侧肺门类圆形阴影，边缘大多毛糙，有时有单侧不规则肺门肿块，还可见肺不张或阻塞性肺炎并存形成所谓“s”型的典型肺癌的X线征象。周围型肺癌X线表观为肿块呈圆形或类圆形、密度增高、边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺，可见淋巴管增粗呈条索状、肺门淋巴结肿大。

　　2，心电图及超声心动图检查对于心源性胸痛的诊断具有重要价值。

　　3，CT或磁共振检查　对胸部X线检查尚不能明确诊断的患儿可行CT或磁共振检查以明确诊断。

　　4，肺动脉、主动脉或冠状动脉造影检查对肺栓塞、主动脉夹层、冠状动脉病变引起的胸痛具有重要的诊断价值。

　　5，钡餐或胃镜检　可明确是否存在消化道疾病。

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