中性粒细胞减少 （中性粒细胞减少,凝血障碍）

　　诊断思路

　　中性粒细胞计数是最主要的实验诊断依据，根据粒细胞计数即可确立本病的诊断。进一步要进行病因学诊断。

　　1，询问病史 引起中性粒细胞减少的疾病众多，因此详细询问病史、全面搜集临床资料，是鉴别诊断的基础。重点了解下列方面的病史：

　　(1)有无某些化学物质或放射线的接触史及服药史。

　　(2)起病急缓：起病急骤，出现寒战、意识模糊、谵妄等症状者，多考虑败血症、粒细胞缺乏、药物性粒细胞减少、骨髓浸润或再生障碍性贫血所致的继发性粒细胞减少。

　　(3)全身症状：伴疲劳、全身乏力者，多见于病毒感染：出现全身骨痛者需考虑白血病或多发性骨髓瘤等骨髓浸润性疾病：头痛、头晕、精神委靡、记忆力减退，多为慢性苯中毒所致。

　　(4)有无多次粒细胞减少的发作及其规律性：有无反复发作的感染，包括感染的类型、严重程度、频率和持续时间：如果患者每3～6周出现持续时间为5～6天的乏力，伴发热、畏寒及咽痛等其他症状，需考虑周期性中性粒细胞减少。

　　(5)有无相关基础疾病：如急、慢性感染(包括肝炎等)、Felty综合征、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎及其他自身免疫性疾病等。

　　(6)发病的年龄及家族史：有助于判断疾病是先天性或获得性。

　　2，体格检查

　　(1)全身状态：注意体温、脉搏、急性或慢性面容、发育情况及全身皮肤黏膜。面色苍白、皮肤瘀点可见于再生障碍性贫血及白血病：皮肤浸润、结节可见于急性单核细胞白血病患者：颊部蝶形红斑可见于系统性红斑狼疮：局部或全身浅表淋巴结无痛性肿大常见于骨髓增生异常综合征、白血病、恶性淋巴瘤、癌肿转移等：在儿童患者中，必须注意生长和发育的情况，如果反复发作和长期的严重感染不可避免地将导致儿童发育迟缓。

　　(2)头/颈部：首先应注意有无感染病灶，在中性粒细胞减少的患者中口咽部常常是慢性或复发性感染的好发部位：猖獗龋常见于干燥综合征：恶性贫血患者可表现舌质绛红(牛肉舌)伴舌乳头萎缩。

　　(3)胸/腹部：胸骨压痛可见于白血病患者：肝、脾肿大可见于骨髓增生异常综合征、白血病、恶性淋巴瘤、骨髓纤维化等：Kostmaan综合征、Felty综合征、原发性脾性中性粒细胞减少症受脾功能亢进患者亦可出现脾肿大。

　　(4)脊柱及四肢：关节的红、肿、疼痛及关节呈“天鹅颈”、“纽扣花”样畸形常见于类风湿关节炎：软骨-毛发发育不全综合征患者可出现四肢短小侏儒伴指或足过长。

　　3，辅助检查

　　(1)血常规：中性粒细胞减少常低于2，0×10^9/1，这些细胞胞质可有空泡、核固缩，淋巴细胞百分率相对增加。血红蛋白和血小板一般正常。对怀疑周期性中性粒细胞减少者，应每周检测血常规2～3次，连续6周。

　　(2)骨髓检查：应同时进行涂片和活检的检查，对估计骨髓增生情况、肿瘤细胞浸润(如肿瘤骨髓转移、白血病、多发性骨髓瘤等)、肉芽肿、骨髓增生异常综合征和骨髓纤维化等疾病具有诊断价值。观察粒系细胞增生程度、粒红比、分裂池(原粒一中幼粒细胞)和成熟储备池细胞(晚幼粒一分叶核)百分比。

　　骨髓象的表现随原发病而异。如粒红比、分裂池、成熟储备池细胞百分率均减少，提示粒细胞减少系生成不良所致：如分裂池细胞百分率增高，粒红比及成熟储备池细胞百分率降低，可能是粒系成熟障碍或破坏过多，粒细胞可出现中毒性颗粒和空泡形成。如各期细胞均正常，则要考虑粒细胞分布异常的可能。

　　在粒细胞恢复期时，骨髓中先出现原粒、早幼粒细胞，以后增生逐渐恢复，中幼粒和晚幼粒细胞开始显著增多，最后才是成熟粒细胞增多。故在骨髓恢复的早期(1～2天)，骨髓象中原、早幼粒细胞增多需与急性白血病鉴别。

　　(3)特殊检查

　　1)骨髓造血祖细胞体外培养：通过用琼脂或甲基纤维素对骨髓中(3M—CFU培养后生长特点的观察，可判断是否为造血祖细胞增殖的缺陷。

　　2)骨髓粒细胞储备池测定：用肾上腺应质激素可使骨髓粒细胞释放，以了解骨髓储备粒细胞的量及释放功能。静脉滴注氢化可的松200mg或口服泼尼松40mg，5小时后白细胞较用药前增加2，0×10^9/L以上者为正常。

　　3)肾上腺素试验：肾上腺素可使小血管收缩，促使边缘池中性粒细胞脱落进入循环池，此试验用以了解粒细胞分布是否异常。其方法为皮下注射0.1%肾上腺素0.3m1，注射后10、20及30分钟测定粒细胞数，如增加1倍或以上，且患者无脾肿大，可考虑为假性粒细胞减少。应用肾上腺素试验前要慎重注意是否有应用肾上腺素的反指征。

　　4)中性粒细胞特异性抗体测定：原发性自身免疫性粒细胞减少症的抗体多为抗HNA—l和抗HNA 2，继发性者抗体多为全FeγRⅢb抗体。抗体有IgG、IgA和IgM型，以IgG型多见，它可以存在于血清中，也可以结合在粒细胞表面。主要检测方法有下列几种，目前推荐粒细胞凝集素法和细胞免疫荧光法联合试验是检测粒细胞抗体的最佳方法。

　　A，粒细胞凝集素法(granu10cyte agglutination test，GAT)：患者血清与正常粒细胞一起孵育，显微镜下观察育无凝集，有凝集为阳性，检测血清中有无凝集素。其灵敏性随着操作步骤不同有很大差异。

　　B，细胞免疫荧光法(granu10cyte immunofluoleseence test，G1FT)：直接检测粒细胞表面抗体，把患者粒细胞用戊二醛固定，然后结合荧光标记的抗人IgG，用荧光显微镜或流式细胞仪检测有无粒细胞表面抗体。戊二醛固定粒细胞可以防止粒细胞自身荧光的干扰，阳性率可达98%。

　　C，粒细胞间接免疫荧光法(granu10cyte indIrect immunofluorescence test，GIIFT)：检测血清中抗体，患者血清与正常粒细胞孵育，然后用荧光标记的抗人IgG染色。

　　D、酶联免疫法(ELlSA)检测血清中的抗体。

　　E、单克隆抗体免疫固定粒细胞特异抗原法(monoclcnal antibody-speei-fie immunobi-liaztion of granu10cyte antigens，MAIGA)：患者血清和表达特异抗原的粒细胞和针对粒细胞特异抗原的单克隆抗体一起孵育，这是目前检测粒细胞抗体最特异的方法。

　　5)粒细胞的细胞动力学测定：应用DF32P或以3H一TdR标记粒细胞可测定各池细胞数、转换时间及粒细胞寿命。

　　6)风湿性疾病自身抗体的检测：包括抗核抗体谱、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体等对结缔组织疾病的诊断具有重要意义。

　　(四)鉴别诊断

　　1，药物性粒细胞减少 常见的可引起粒细胞减少的药物见表10一1.本病常并发严重的感染，死亡率接近10%。药物引起粒细胞减少有两种主要类型：

　　(1)与剂量有关：为药物干扰蛋白质合成或细胞复制所致，其主要作用是直接损伤造血干/祖细胞及分裂期的早期细胞，抑制这些细胞的分裂和增殖，典型药物为抗肿瘤药物及免疫抑制剂等：中性粒细胞的减少一般见于用药后1～2周。

　　(2)与剂量无关：如解热镇痛药、镇静剂、抗甲状腺药、磺胺药等。其发病机制复杂，可能通过直接的细胞毒性或免疫机制介导所致：中性粒细胞的减少可在用药后数小时至数周发生。其中部分药物如抗甲状腺药(甲疏唑、甲硫氧嘧啶)等可诱导严重的无粒细胞血症。

　　诊断要点①发病有明确的用药史；②中性粒细胞的减少一般在用药后数周发生，但也可在数小时内发病；③临床表现主要为易疲劳、乏力，严重者可出现寒战、咽痛、肺炎、发热、骨痛等；④血象：白细胞减少，粒细胞减少或缺乏，单核细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞增多，红细胞及血小板一般无明显改变；⑤骨髓象：粒系比例明显减少，红系和巨核系一般正常，浆细胞等非造血细胞多见；⑥停药后于中性粒细胞于数日内开始恢复，>80%的病例经积极治疗后可痊愈；⑦部分病例可检测到中性粒细胞抗体。

　　2，先天性和遗传性中性粒细胞减少症

　　(1)Kostmana综合征：1956年由Kostmann首先描述发生在瑞典北部的一种常染色体隐性遗传性疾病，又称为家族性先天性中性粒细胞减少症。但是该病在遗传学上呈现异质性，部分病例为散发性，显示为常染色体显性遗传方式。

　　诊断要点①患儿在出生后1～3周就可出现各种严重的化脓性感染，以皮肤疖痈最常见：常在出生后6个月内死亡，中位生存时间为3岁；②血象：白细胞计数正常，中性粒细胞显著减少。

　　(2)软骨一毛发发育不全：为常染色体隐性遗传性疾病。

　　诊断要点①临床特点：短肢矮小症，毛发纤细，反复呼吸道感染；②血象：中性粒细胞减少，ANC(0.1～1.0)×10^9/1，淋巴细胞减少。

　　(3)shwachmann-Diamond综合征：为常染色体隐性遗传性疾病。

　　诊断要点①干骺端软骨发育不良：身材矮小、颚裂、小头、并指以及膝、肩、腕、踝关节畸形等；②胰腺外分泌功能缺陷：脂肪泻、吸收不良，随年龄增妊部分患者可改善；③血象：中性粒细胞减少，ANC(0.2～0.8)×10^9/1，血红蛋白及血小板可减少；④可向骨髓增生异常综合征和急性白血病转化。

　　(4)周期性中性粒细胞减少症：常染色体显性遗传性疾病，多在儿童期、亦可在成年发病。持续多年，随年龄增长而减轻。

　　诊断要点①外周血中性粒细胞周期性减少，每3周(12～35天，平均21天)发作1次，反复投作，持续3～5天。ANC(0.5～1)×10^9/L：可低至0.2×10^9/L：同时患者出现全身不适、发热、咽炎、口炎、口腔溃疡、蜂窝织炎、颈部淋巴结肿大：间歇期多无症状，中性粒细胞逐渐回升接近正常水平(2×109/L)；②骨髓象：有周期性变化，发作期有髓系细胞成熟障碍，3～5天后各阶段粒细胞逐渐恢复：◎遗传相关性分析和位点克隆显示本病患者可有ELA2基因的杂合子或胚系突变。

　　(5)Chediak Higashi综合征。

　　(6)懒惰性白细胞综合征。

　　3，免疫性中性粒细胞减少症

　　(1)新生儿同种免疫性中性粒细胞减少症：本病是由于母源对父源性抗原致敏所导致的。

　　诊断要点①出生后即出现中度或重度粒细胞减少，严重者可降低至(0～0.5)×10^9/L；②中性粒细胞减少常常在2～4个月后恢复正常；③骨髓象：增生活跃，伴成熟障碍；④多产妇的新生儿发病的可能性较大。

　　(2)原发性自身免疫性中性粒细胞减少症：

　　诊断要点①发病年龄：从婴幼儿到成人甚至老人均可发病，但好发于3岁以下的婴幼儿，成人少见；②血象：中度或重度粒细胞减少，伴单核细胞增多；③骨髓象：增生活跃，伴粒细胞成熟障碍；④部分患者可有肝、脾肿大；⑤可通过粒细胞凝集索法、细胞免疫荧光法等检出抗中性粒细胞抗体：⑥泼尼松治疗有效：⑦95%儿童患者在2年内自发缓解。

　　(3)继发性自身免疫性中性粒细胞减少症：本病是成人最常见的自身免疫性中性粒细胞减少症，常继发于某些自身免疫性疾病和淋巴系统增殖性疾病，如系统性红斑狼疮、sjogren综合征、类风湿关节炎、Felty综合征及T大颗粒淋巴细胞白血病等。

　　1)Felty综合征：本病于1924年首先报道，1%的类风湿关节炎患者可出现Felty综合征的特征。

　　诊断要点①发病年龄多为中年；②活动性多关节炎伴关节变形，血清类风湿因子强阳性；③脾轻度至中度肿大；④中性粒细胞中度至重度减少，偶尔完全缺乏；⑤骨髓象：增生活跃或明显活跃，偶尔增生减低，粒细胞呈现早幼粒至晚幼粒增多，中性杆状核及分叶核粒细胞显著减少，淋巴细胞也减少：⑥中性粒细胞表面IgG和血液中及细胞内的免疫复合物含量均增高：⑦细胞动力学研究显示中性粒细胞吸附于边缘池增多：⑧其他临床表现：皮肤色素沉着、淋巴结肿大、皮下结节、皮肤溃疡、血管炎及浆膜炎等：⑨90%患者HLA—DR4(+)。

　　2)大颗粒淋巴细胞白血病，本病可能与I/Ⅱ型人类T细胞白血病病毒、EB病毒等感染有关。可分为T—LGLL和NK—LGLL。

　　诊断要点①临床特点：T-LGLL起病较缓慢，有明显脾脏肿大，肝、淋巴结肿大较少，常合并自身免疫性疾病：NK—LGLL起病呈急性过程，肝、脾、淋巴结肿大明显，易伴黄疸、腹水，可有中枢神经系统浸润，②血象：白细胞计数中度升高，中性粒细胞明显减少，淋巴细胞数>5.0×10^9/1，其中LG1，细胞>25%或绝对计数>2.0×10^9/1，持续6个月以上；③骨髓象：红系细胞增生低下，髓系细胞成熟障碍，可见LGL呈间质性浸润，散在成团；④免疫表型：a，T-LGL：CD3+、CD8+、CD16+、CD57+、HLA-DR+、TCRαβ-、CD4-、CD56一：b，NK-LGL：CD2+、CD10+、CD56+、CD3-、CD4一、CD57-。

　　4，感染所致的粒细胞减少症 多种病毒或立克次体感染可发生白细胞或粒细胞减少，例如传染性肝炎和传染性单桉细胞增多症，在起病的24～48小时内出现粒细胞减少，大约持续3～5天。粒细胞的减少与急性病毒血症的时间是一致的，其原因可能是病毒的直接作用或产生粒细胞自身抗体导致粒细胞破坏，也可能由于粒细胞在血管壁上附着增多。传染性单核细胞增多症患者在粒细胞减少期，其粒细胞胞浆中尚可见中毒颗粒和Dohle小体，粒细胞于发病的第2周开始上升，一般在发病10～14天恢复正常，在此期间，异常淋巴细胞出现。其他感染如麻疹、风疹、流行性感冒、脊髓灰质炎、水痘和斑疹伤寒等，也常伴粒细胞减少。一些细菌或原虫感染如布鲁菌病、伤寒、疟疾和黑热病等都可出现粒细胞减少。部分原因是由于粒细胞破坏过多。

　　5，原发性脾性中性粒细胞减少

　　诊断要点①原因不明脾肿大；②中性粒细胞不同程度减少，但以轻度减少者多见；③骨髓象：粒系统细胞增生明显；④脾切除术后中性粒细胞可恢复正常。