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概述病因诊断问答

职业性血小板减少的诊断

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　　【诊断方法】

　　血小板减少可无症状，也可有症状。如有症状，主要是皮肤粘膜出血；如无症状，主要靠血液学检查。实验室检查对诊断出血疾病是很重要的。

　　1，病史

　　关于皮肤粘膜出血，了解其形态、大小、程度、部位。个别部位皮肤粘膜出血应考虑局部原因；广泛出血应考虑全身性原因。诊断血小板减少的病因，应探寻诱因如外伤、手术、拔牙、营养、服药、毒物、职业、放射、输血等。特别要注意服药史和毒物接触史。如考虑血小板减少是继发于全身性疾患，应调查有无肝肾疾患、系统性红斑狼疮、过敏症状。血小板减少有遗传性和获得性之分。应注意发病年龄、家族史。多数遗传性血小板减少见于年幼者。此类疾病与职业性血小板减少鉴别意义不大，本章多省略。

　　2，体格检查

　　皮肤粘膜出血的大小、数目、部位有助于鉴别出血性疾患。出血点最小，直径约l毫米，境界明划，出现在受压迫部位。出血点主要见于血小板异常，也见于血管疾患。瘀斑较大，直径超过3毫米，有局部血液外渗，见于凝血因子缺乏。血小板减少引起的出血以出血点多见，瘀斑和青肿较小，表浅而多发，出血部位常见于粘膑，伤口出血延长，但压迫可止血。凝血障碍引起的出血罕见出血点，瘀斑较大、较深而孤立，出血多见于关节、肌肉，外伤后不易止血，压迫止血无效。此外，应注意脾肿大见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、白血病、黑热病等。肝大见于肝硬变、肝癌等。

　　3，实验室检查

　　实验室检查对鉴别出血性疾患的病因有重要作用。先从简单的试验入手，用血小板计数、出血时间、血块回缩时间、束臂试验、凝血时间，白陶土部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间作为过筛试验，初步定出血疾患的来源：(1)血管异常：检验结果多正常，仅出血时间和束臂试验可能异常。(2)血小板异常：出血时间延长，血块回缩不良。束臂试验用性。血小板数量减少可由计数查明：血小板质量异常时，血小板计数正常。(3)凝血异常：凝血时间(CT)延长可辅助诊断，但轻症患者可正常。因而可进一步检查凝血过程的三个阶段。凝血活酶形成期可用白陶土部分凝血活酶时闻(KFTT)检验，本试验操作简单、灵敏性高。可用来检查内源凝血系统中所有的凝血因子：可用作出血性疾患的常规过筛试验之一。凝血酶形成期可测定凝血酶原时间(PT)，凝血酶原在肝脏利用维生素K生成。维生素K供给充足，在胆汁存在下可由肠道吸收。维生素K缺乏、阻塞性黄疸和肝病可使PT延长。纤维蛋白形成期用凝血酶时间(TT)检测。TT是测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间。血浆纤维蛋白原减少，或血浆中有类肝素物质存枉时，凝血酶时间延长。

　　查明血小板减少后，为确定病因，应作进一步检查。全血细胞减少见于再生障碍性贫血，骨髓浸润、放射病、苯中毒、抗癌药中毒、氯霉素中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿，脾功能亢进等。大红细胞增多见于叶酸或维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血。骨髓检查可鉴别再生障碍性贫血、白血病、骨髓肿瘤浸润，并可鉴别原发性和继发性血小板减少。外周血中大血小板增多，可反映幼稚型血小板增多，提示血小板更新增加，可能是由于血小板破坏或消耗增多。

　　【诊断特点】

　　1，苯中毒

　　职业性血小板减少主要见于苯中毒。患者有苯接触史。慢性苯中毒的早期多先出现白细胞减少，也可能同时出现白细胞减少和血小板减少，甚至有少数人先出现血小板减少。重症苯中毒表现为再生障碍性贫血，伴有明显的血小板减少，出现出血点和瘀斑。往往有明显的贫血症状，并可伴有感染症状。血小板减少往往恢复较晚。

　　2，氯苯中毒

　　氯苯对皮肤粘膜有刺激现象。长期接触可有神经衰弱综合征。重症患者可有中毒性肝炎和肾脏损害。血象改变可见轻度白细胞减少，淋巴细胞相对增多和血小板减少。

　　3，三甲苯中毒

　　长期接触较高浓度三甲苯，多有头痛、无力、齿龈出血，鼻出血。有时有血小板减少和红细胞减少。接触高浓度三甲苯者可有哮喘性支气管炎。

　　4，乙二醇单甲基醚(甲基溶纤荆)中毒

　　吸入乙二醇单甲基醚蒸气，对眼和上呼吸道有轻度刺激现象。急性中毒出现头痛、头晕、嗜睡、震颤、共济失调，性格改变、胃肠功能紊乱、嗜睡。慢性中毒有神经衰弱综合征、巨幼细胞性贫血、血小板减少。

　　5，放射病

　　急性放射病患者病情较重时，在早期即可出现头晕、乏力、恶心、呕吐、食欲减退。外周血中白细胞在照射后数小时呈一时性增多，然后迅速减少，淋巴细胞明显减少，血小板也减少。在极期，白细胞和血小板均降低到极低水平。可伴有全身性感染和皮肤粘膜出血现象。

　　慢性放射病发病慢，有神经衰弱综合征和植物神经功能紊乱，可有脱发。白细胞减少，以粒细胞减少为主，血小板减少，严重者出现再生障碍性贫血。放射病并无特异性症状，应除外其它疾病，有接触剂量供参考才能诊断。

　　6，中暑

　　在高温下从事重体力劳动后，全身无力、头晕、神志迟钝，可高热、无汗。重症患者皮下有出血点，可有黄疸、蛋白尿、氮质血症、白细胞增多、血小板减少。

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