咳痰 （咳痰）

　　【诊断检查】

　　一、询问病史

　　(1)咳痰的病程：急性者一般不超过3周，慢性者常持续3周以上。

　　(2)咳痰与昼夜有无差异：如晨起时或夜间时痰量较多等。每日痰量多少?有无痰量骤减现象及原因。

　　(3)咳痰与体位改变有无关系;如侧卧位时易于诱发咳痰等。

　　(4)咳痰与气候、季节变换的关系：如冬春季节易于好发且痰量增多。

　　(5)痰液的性状：如装液性、黏液性、黏液稠痰、脓性痰、血性痰、浆液血性等。

　　(6)痰液的颜色，如铁锈样痰(肺炎链球菌感染)、黄绿色或翠绿色脓痰(铜绿假单胞菌感染)、脓性痰多提示感染性疾病、血性痰(多提示感染性疾病、肿瘤性疾病)、粉红色泡沫痰(急性肺水肿)、浆液泡沫痰，特别是大营者可见于弥漫性肺泡细胞癌、灰绿色或红砖色痰(可见于克雷伯杆菌肺炎)等。

　　(7)痰液有无气味：若有腐臭昧，见于厌氧菌感染。

　　(8)咳痰加重或缓解的因素。

　　(9)咳痰时的伴随症状：如有无畏寒或发热;胸痛及其部位;有无呼吸困难、咯血、喘鸣和无杵状指(趾)等。

　　(10)咳痰的可能病因或诱因。

　　(11)咳痰的诊断与治疗经过及疗效。

　　(12)既往有无呼吸系疾患。

　　(13)有无意识障碍、麻醉(特别是全身麻醉手术史)等病史因此时易导致下呼吸道吸入性感染发生。

　　二、体格检查

　　咳痰是呼吸系疾病最常见和最重要的症状之一。体格检查以胸部的视、触、叩、听检查为重点。

　　1.一般性体格检查要点

　　(1)发育与营养状况：有无消瘦或恶病体质、贫血等。

　　(2)体温、呼吸、脉率、血压：呼吸系感染性疾病常有体温升高、呼吸频率加快改变。感染毒血症状严重时还可有血压下降。

　　(3)意识状态：严重呼吸系感染时，可出现意识障碍。

　　(4)有无缺氧表现：如唇周或指端发绀、呼吸频率改变等。

　　2.胸部体格检查要点

　　(1)胸廓的形态有无异常。

　　(2)呼吸运动有无受限。

　　(3)胸部触诊有无压痛，语颤有无异常，有无胸膜摩擦音。

　　(4)胸部叩诊有无异常叩诊区。

　　(5)胸部听诊肺部呼吸音是否正常、减弱或消失，有无病理性呼吸音、啰音、胸腔摩擦音等，若有异常应标明部位。

　　(6)有无胸腔积液或积气的体征。

　　3.其他

　　(1)气管位置是否居中或偏移。

　　(2)颈部、锁骨上窝浅表淋巴结是否肿大，质地、活动度如何，有无触痛、瘘道等。

　　(3)颈部静脉血管有无充盈，颈动脉搏动有无异常。胸壁有无静脉曲张及血流方向。

　　(4)有无杵状指(趾)。

　　三、辅助检查

　　(一)血液检查

　　1.血常规检查(包括血小板计数等)。

　　2.若患者毒血症状严重或有呼吸困难.应做血气分析和电解质测定。了解有无呼吸衰竭及酸碱失衡及其类型、代偿状况。

　　3.肺部化脓性感染严重，疑有糖尿病者应测空腹血糖、血液酮体等，

　　4.疑有毒血症或脓毒血症者，应做血液细菌培莽(含药物敏感试验)检查及肝肾功能检查。

　　(二)痰液的检查

　　痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。正常人的痰液很少，呈水样，当呼吸道黏膜和肺泡受到不良刺激或病理损害时.其分泌物增多，痰量增加，性质成分发生改变，如痰液中出现病原苗、寄生虫、血液或肿瘤细胞等，通过痰液的检查可协助对某些呼吸系疾病的病因或病理性诊断。因此，痰液检查对呼吸系感染性疾病、肿瘤性疾病诊断、鉴别诊断尤为重要。为避免口腔正常菌群污染，借助纤维支气管镜收集气管、支气管和肺泡的分泌物，是下呼吸道感染病原学检查的理想标本。

　　由于痰中极易混人唾液、鼻咽部与鼻腔分泌物，有的患者误送唾液为痰液，影响检查结果的真实性，为得到真实的分析结果，必须采集符合检查目的痰液标本。

　　1.痰液标本采集

　　(1)一般性检查包括常规检查、细菌检查、结核菌检查、肿瘤细胞检查等，应以清晨第一口痰为宜，留痰前应先漱口。清洁口腔.然后用力咳出气管深处的痰液，盛于清洁无菌的容器内送检。

　　(2)做细菌培养时，应将痰液置入无菌容器中，并及时送检。

　　(3)痰液做漂浮或浓集法检查时，最好留12～24小时痰液送检，可提高阳性检出率。

　　(4)记录痰量和分层检查时，应留24小时痰液，嘱病者将痰液留在无色广口瓶内，放入少许石炭酸(苯酚)防腐。

　　(5)对无痰或痰液少的患者，可选择通过服用化痰药物、雾化吸入、支气管肺泡灌洗技术等方法，使痰液稀释，易于咳出痰液和获得理想的痰液标本。

　　(6)为避免痰液经口腔、咽部受细菌污染，可作环甲膜穿刺术吸痰送细菌学检查，由于技术要求高，不宜作常规方法选用。

　　2.痰液的检查项目及临床意义

　　(1)一般性检查

　　1)痰量：正常人一般不咳痰或仅咳少量泡沫痰或黏液样痰。当呼吸道有病变时，痰量增多(>50ml/24h)。呼吸系统慢性炎症时痰量较急性时多，细菌性炎症较病毒感染的炎症痰量多。大量痰液可见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、慢性纤维空洞性肺结核等。痰量呈突然增加并呈现脓性见于肺脓肿或脓胸破入支气管腔。

　　2)痰液颜色：正常人咳出的少量痰液为无色或灰白色。在病理情况下痰液的颜色可出现以下变化。

　　Ⅰ.红色或棕红色;系痰液中含有血液或血红蛋白所致。

　　血性痰可见于肺癌、肺结核、支气管扩张症等疾病。

　　粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。

　　铁锈色痰是由于血红蛋白变性所致，见于肺炎链球菌所致的大叶性肺炎、肺梗塞等疾病。

　　Ⅱ.黄色或黄绿色痰：黄色痰见于呼吸道化脓性支气管炎、金黄色葡萄球菌肺炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核等疾病，

　　黄绿痰或翠绿色脓痰见于铜绿假单胞菌所致的支气管或肺的化脓性炎症。干酪性(结核性)肺炎时痰液亦可呈黄绿色。

　　Ⅲ.棕褐色痰：见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭肺淤血者。

　　Ⅳ.烂桃样灰黄色痰或褐色果浆样痰：系由于肺组织坏死分解所致。镜下检查可找到血吸虫卵，大量的嗜酸粒细胞和梭锥形结晶，见于卫氏并殖吸虫病。

　　V.黑色疲：由于吸入大量尘埃或长期吸烟所致，见于煤矿工作及长期吸烟者。

　　3)痰液的性状

　　1.黏液性痰：痰质黏，无色透明或略呈灰色，见于支气管炎、支气管哮喘等。

　　Ⅱ.浆液性痰：痰液稀薄，常带泡沫样痰，可见于正常人。

　　Ⅲ.浆液血性泡沫痰：痰液稀薄略带粉红色泡沫样。系由于肺淤血，毛细血管内液体渗人到肺泡所致，见于急性肺水肿。

　　Ⅳ.脓性痰液：痰液呈黏稠脓样，可呈黄色或黄褐色、黄绿色等因致病菌不同而异。大量脓痰静置后，可分为三层，上层为泡沫和黏液，中层为浆液，下层为脓细胞、坏死组织沉渣。见于呼吸系化脓性感染性炎症，如支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺组织破溃等。

　　V.混合性痰：即指由两种或三种性状痰的混合。

　　Ⅵ.血性痰液：指痰液中混有血丝或血块。由肺组织被破坏所致。临床上常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、卫氏并殖吸虫病等。

　　4)痰液的气味：正常人咳出的少量痰液是无特殊气味。

　　但血性痰可带有血腥气味;支气管扩张、肺脓肿、肺坏疽等，合并有厌氧菌感染时，其痰液有恶臭味;晚期肺癌病者痰液可出现特殊的臭味。

　　5)其他

　　1.痰块：它在支气管内形成，针头大小，呈黄色或黄绿色干酪样小块，由破坏细胞、脂肪组织和细菌组成，压碎后有恶臭。可见于慢性支气管炎、支气管扩张患者。

　　Ⅱ.支气管管型：由纤维蛋白、黏液、白细胞等在支气管内凝聚成灰白色树枝状物，若混有血红蛋白则呈棕红色。此类痰液，置入生理盐水的器皿中，则迅速展开成树枝状。临床见于纤维蛋白性支气管炎，肺炎链球菌性肺炎等。

　　Ⅲ.寄生虫：如卫氏并殖吸虫、蛔虫及钩虫的蚴虫等。

　　(2)痰液涂片显微镜检查

　　1)不染色涂片显微镜检查：挑选新鲜痰液中脓样或带血部分少许痰液，直接与无菌生理盐水混合，在玻片上涂成薄片镜检，可能观察到下列一些结果。

　　1.白细胞：正常痰液中可见少量中性粒细胞。

　　若呼吸道存在化脓性感染炎症时，痰液中可见成堆的、显著增多的白细胞呈脓细胞样改变。若有嗜酸粒细胞增多，提示支气管哮喘、过敏性支气管炎、热带嗜酸粒细胞增多症等。

　　Ⅱ.红细胞：出血性疾病者，痰中可见多量红细胞，在脓性痰中有时可见少量红细胞。

　　Ⅲ.肺泡巨噬细胞：正常时肺泡巨噬细胞存在于肺泡膈中，它可通过肺泡壁进入肺泡腔内。若吞噬炭粒者称为炭末细胞，见于炭末沉着症或大量吸入烟尘者。若见吞噬含铁血黄素者。称含铁血黄素细胞，又称心力衰竭细胞，见于肺淤血、肺出血、肺梗死患者。

　　Ⅳ.结晶：如痰液涂片微微镜检发现胆固醇结晶，可见于肺脓肿、肺结核病者。如发现Chrarcot-Leyden结晶(元色透明、两头尖长的梭形结晶)，可见于支气管哮喘，肺吸虫病患者。

　　V.寄生虫及虫卵：痰液涂片中找到肺吸虫卵时，可诊断卫氏并殖吸虫病，找到该组织阿米巴滋养体，可诊断为阿米巴肺脓肿或阿米巴肝脓肿穿破入肺。Ⅵ.柯什曼螺旋体(Curschmanm Spiral)：系由黏液卷曲扭转而成，展开后成螺旋状，中央贯穿一无色发亮的致密纤维，周围包绕一层柔细纤维。可见于支气管哮喘、喘息型支气管炎患者。

　　2)痰液涂片染色检查：常用的染色有Wright染色、革兰染色、抗酸染色、H-E染色、巴氏染色等。

　　如疑似肺癌患者的痰脱落细胞检查最好选用巴氏染色检查。

　　支气管、肺部感染者痰液的细菌学检查，常选用革兰染色。常在痰液涂片中发现种类繁多革兰阳性或阴性的致病菌，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、铜绿假单胞菌等，为进一步做痰培养、菌种鉴定、药敏试验提供参考。

　　若疑为结核菌感染者，痰液需作厚涂片选用抗酸染色检查。为提高检出阳性率，还可选用沉淀集菌法、漂浮集菌法。近些年采用PCR法可进一步提高结核菌的检出率。

　　(3)痰液的病原微生物培养：痰液的培养包括细菌、真菌、厌氧菌、支原体、病毒等多种培养，可帮助临床做出呼吸系感染性疾病的病原学诊断与鉴别诊断提供重要的依据。近些年来，真菌感染呈上升趋势，真菌培养有着重要的意义。痰液的细菌、厌氧菌、真菌的培养及药物敏感试验为临床治疗选择药物提供重要的参考依据。

　　(三)胸部X线及CT检查

　　咳痰患者应常规作胸部X线正位或正侧位胸片检查。以了解患者胸部气道及肺实质、肺间质、胸膜腔等有无异常表现，胸片发现异常时应包括病变部位、病变影像学表现及其特点等完整胸片的内容记录。结合患者的病史、体格检查资料，做出疾病的初步判断，为进一步明确病因学诊断，选择相关的实验室检查和特殊检查项目提供重要参考依据。

　　胸部CT扫描检查，包括选用平扫、增强扫描、高分辨CT等多种方式，更能反映肺实质病变、肺间质病变、胸膜病变、纵隔病变等状况。临床医师可根据患者咳痰的病情进行选择检查。

　　(四)支气管镜检查与胸腔镜检查

　　支气管镜检查能直视下观察会厌部、声门、声带及I～Ⅳ～V级支气管管壁、管腔内的状况，了解有无异常病变，可通过进行病理活检、抽吸分泌物或进行支气管-肺泡灌洗、肺组织活检等手段获取标本，选择相应的病原学、病理学等检查.以求获得诊断依据。

　　若咳痰病变者.怀疑累及胸膜腔或者疑系由原发、继发胸膜腔病变导致肺部损害时，可考虑行胸腔镜检查，寻找病因。

　　(五)胸部B超检查

　　若气道(气管、支气管)和肺实质有化脓性病变，波及胸膜腔或疑有支气管胸膜瘘、肺脓肿向胸腔破溃等情况时，选择胸部B超检查，了解胸膜腔受累的情况，为诊断与治疗提供选择依据。

　　(六)肺功能检测

　　肺功能检测包括肺容量、通气功能、换气功能、呼吸动力学、气体血液运输、呼吸节律控制及通气调节等多项内容。通过常规的肺功能检测可帮助了解人体的通气、换气、弥散功能状态，判断肺功能的损害程度的一项客观指标。对慢性阻塞性肺疾病患者而言，是一项重要的诊断指标。

　　(七)心电图检查和心脏B超检查

　　常规的心电图检查能较好的反映心脏搏动时心率和节律的变化，对心脏房室大小的改变亦有参考价值。以咳痰为主的慢性阻塞性肺疾病中，随着病程的迁延不愈，可发生阻塞性肺气肿、肺循环压力增加、肺动脉高压，最终发展为慢性肺谅性心脏病。常规的心电图检查常可提示心脏受累证据。

　　若要进一步了解心脏、太血管的结构和功能，还需做心脏彩色B超检查。

　　(八)其他

　　1.结核菌IgG、IgM检测 肺结核病患者常有咳嗽和咳痰症状。检测患者血中结核抗体IgM、IgG，主要是用于临床和胸部X线影像学疑为肺结核而不易获得痰标本或痰液涂片抗酸染色阴性患者，具有诊断参考价值。

　　2.结核菌素试验 结核菌素试验阳性仅表示结核感染，并不一定表示发病/患病。但对婴幼儿的诊断价值较大，3岁以下强阳性，应视为有新近结核感染。但应注意，结核菌素试验阴性，除表明未受结核菌感染外，还可见于下列情况：结核菌感染尚不到4～8周，免疫反应尚未建立;急性传染病、机体应激、免疫抑制剂应用、营养不良、重症肺结核病、无反应性结核、慢性消耗性疾病、肿瘤等机体免疫功能低下或受干扰时。

　　3.肿瘤标志物检测 肿瘤标志物是指由肿瘤细胞产生，存在于血液、细胞、组织或体蔽中的物质。主要分为两大类，即肿瘤特异抗原和肿瘤相关抗原。

　　例如肿瘤细胞分泌的标志物癌胚抗原(CEA)。CEA升高常见于内胚层分化的恶性肿瘤，在肺腺癌中有一定的检出率。

　　又如鳞状上皮细胞癌抗原检测，在肺癌患者中，其血清水平增高。