【诊断】
(一)病史
(1)现病史:脾大多缘于全身疾病,而非脾脏本身病变所致,应尽可能了解患者的全身症状。
1)出现症状和患病时间,注意有无发热及发热的热型,有无黏膜及皮下出血倾向,有无皮疹、关节痛及肌肉痛等,有无消化道、呼吸系统及神经系统症状,有无心血管系统疾病的表现,如心跳、憋气、呼吸困难、全身及下肢水肿等。2)肿大的脾脏有无疼痛、胀满、压迫等症状。3)和本次发病或发现脾大有关的病因及诱因,如中毒、感染、全身性疾病复发等。
4)病情的发展与演变。
5)就诊前接受治疗的情况。
(2)既往史:了解患者既往健康情况及患病史(如心脏病、肝脏病、传染病、地方流行病等),长期服用药物史,对食物及其他接触物的过敏史,家族成员中有无患同样疾病者。
(二)体征
(1)营养及神志状态,有无发热,有无贫血征,皮肤巩膜有无黄染,有无黏膜出血和皮下淤斑、蜘蛛痣、肝掌等。有无颈静脉怒张及下肢水肿。
(2)有无全身淋巴结肿大。
(3)有无肌肉压痛及关节活动异常。
(4)有无心脏扩大、心率增快或减慢,心律是否整齐,有无心脏各瓣膜区病理性杂音。
(5)腹壁有无静脉曲张,血流方向为何。
(6)腹部有无压痛、包块,有无肝大,有无移动性浊音。
(7)触诊脾脏应注意其大小,判断其增大的程度,肿大脾脏的质地、活动度,表面有无结节或限局性隆起,有无压痛。如有脾周围炎或脾梗死时,由于脾被膜有纤维素性新渗出并累及壁层腹膜,触诊时可有摩擦感及明显的压痛。
(三)辅助检查
1.血液检查
(1)血常规:包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数及分类、血小板计数等。
(2)生化检查:肝、肾功能的生化检查。
(3)血液免疫学检查:有助于了解患者有无免疫功能异常。
(4)血培养:怀疑全身性感染时需做此项检查。
2.影像学检查,包括B超、X线片、CT、核索扫描等。
3.骨髓穿刺和(或)骨髓活组织检查.怀疑有骨髓造血异常时做此项检查。
4.淋巴结穿刺或活检,有淋巴结肿大者可考虑。
5.脾脏穿刺组织学检查,对确定脾大病因有帮助,但易造成出血,只在必要时才考虑。
(四)确定诊断
1.确定为脾肿大排除肿大的肝左叶,左肾下垂.脾曲结肠肿物。除触诊正确判断外.影像学检查可明确。不遗漏未能触及的脾肿大,影像学检查可发现。
2.确定导致脾大原因的类型首先是充血性,其次脾脏本身的肿物,再次是血液病和某些全身性肿瘤,然后再考虑感染性,最后想到少见的脾大。
3.确定的病因类型将各类型中各种疾病,按照其疾病的临床及各项辅助检查的特点,依次排除或肯定。有些疾病特点突出,不难明确诊断,比如肝硬化,如有脾大,脾功能亢进,食管静脉曲张或上消化道出血史,即可确诊。血液病如有血象和骨髓象的证据。也可确诊。脾囊肿通过影像学检查完全可确诊,但脾肿瘤的诊断则需有组织学证据。感染性脾大多有发热,据此再进一步找出感染灶并明确其性质,需有组织学或细菌学的阳性结果,或找出病原体作为证据。
4.做特殊检查确诊引起脾大的疾病引起脾大的疾病繁杂,不少是少见病,需要根据特殊检查才能确诊,比如黑热病,需在肝、脾、淋巴结组织、或外周血液中找到利什曼原虫,始可确诊。又如霍奇金病,除全身淋巴结肿大外,如能在骨髓或淋巴结中找到特异的巨网状细胞(Reed—Steinberg细胞)则诊断当无疑问。
(五)鉴别诊断
引起脾大的原因很多,包括感染性脾大、充血性脾大、血液病性脾大、结缔组织病所致的脾大、网状内皮细胞增多症所致的脾大及肿瘤或囊肿等。可依据常见与少见的次序进行鉴别。
1.充血性脾大见于肝硬化,脾呈不同程度的增大,如有肝炎史,肝功能异常,脾功能亢进,食管造影显示静脉曲张即可肯定诊断。
2.感染性脾大脾脏多为轻度或中度增大,常见于伤寒、副伤寒、全身性感染、急性病毒性肝炎、布氏杆菌病、系统性红斑狼疮、传染性单核细胞增多症、慢性疟疾、黑热病等,多有各自的特殊临床及血液化学异常表现。
3.肿瘤或肿物
(1)脾脏本身的肿瘤,如脾网织细胞肉瘤,或脾脏肿物,包括脾囊肿、脾结核等,多无全身症状,肿大脾脏表面不光滑或有隆起,影像学检查有助于诊断。
(2)全身性肿瘤,如霍奇金病(Hodgkin’s disease)、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤、真性红细胞增多症等,多有全身症状,淋巴结肿大及异常血象或骨髓象。
(3)溶血性脾大:见于溶血性贫血。多发生于儿童,脾脏中等度肿大,贫血和黄疸征。
4.脾大,即网状内皮细胞增殖性脾大,如戈谢病(Gaucher’s disease)、尼曼一皮克病(Nienann—Pick‘s disease)等。
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