治疗
1.急救处理
昏迷患者病情危重,应尽快找出病因,针对病因治疗是关键。
(1)呼吸支持:
1)患者取平卧位。头偏向一侧,防止窒息,舌根后坠时取头后仰和颌上举位,必要时可放置口咽导管,或用舌钳。
2)清除呼吸道分泌物和呕吐物,防止窒息,必要时刺激咽喉部,咳出异物,定期翻身,拍背。
3)供氧:用鼻导管或面罩给氧,氧的流速2~6 L/min,必要时气管切开,辅以机械通气,按呼吸衰竭严重程度给予控制吸氧的浓度,进行血气分析监测,使氧分压保持在8~10.7 kPa(60~80 mmHg)以上,二氧化碳分压降至4~6.0 kPa(30~45 mmHg)。
4)呼吸兴奋剂:根据呼吸情况可以给予洛贝林、尼可刹米(可拉明)、二甲弗林(回苏灵)、东莨菪碱、阿托品等。
5)出现张力性气胸或血胸应进行胸腔穿刺减压或闭式引流。
(2)循环维持:应该尽早开放静脉,选用大号注射针头,开通1~3个输液通道,必要时做深静脉穿刺,以利于抢救。维持正常血压,出血性休克和血容量不足应给予补充血容量,可先输入平衡液、右旋特酐、代血浆等,然后补充血液。感染性休克需抗感染治疗。血压过低者,给予升压药物,如去甲肾上腺素、多巴胺等;伴有心力衰竭者应静脉注射毛花苷丙(西地兰),血压维持在8~13.33 kPa左右(60~100 mmHg),收缩压不低于原来血压的2/3水平。心跳骤停者应立即心肺复苏;出现室颤、电机械分离时应马上给予除颤、起搏。
(3)降低颅内压,控制脑水肿:给予脱水剂应用,如甘露醇、呋寒米、利尿酸钠、人体白蛋白、地塞米松、甲泼尼龙,每4~8小时重复使用。注意肾功能测定。有条件可进行颅内压连续监测。
(4)维持水、电解质、酸碱平衡:在脑水肿的高峰期4~5 d内,严格控制补液量,每日补液1 500~2 000 ml,以后按每天记录24 h出入量、电解质、酸碱度、肝肾功能决定补液量。昏迷2~3 d,肠蠕动恢复可给予胃管流质。不能胃管流质,给予静脉营养,每天热量维持1500~2 000 kcal。
(5)镇静、止痛:对兴奋、躁动、抽搐可用地西泮(安定)、苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛、氯丙嗪、异丙嗪(非那根)等。抽搐持续状态可用地西泮10~20 mg静脉注射,每分钟不超过2 mg,抽搐停止立即停止注射,可以半小时后重复注射,注意呼吸抑制;也可以地西泮100~200 mg溶于5%葡萄糖盐水500 ml缓慢静脉滴入。
(6)降温:每下降1℃体温,脑代谢率可降低6.7%,颅内压下降5.5%,头部放置冰帽或冰袋,使体温降至35~37℃,必要时可以加以人工冬眠疗法或亚冬眠疗法,体温小于35℃给予保暖和复温。
2.病因治疗
对昏迷者明确病因、对症治疗是最有效的措施,如颅内占位性病变、颅脑外伤所致颅内血肿、脑出血等尽早给予开颅手术或血肿清除术。急性中毒者及时清除毒物、洗胃、补液和使用特殊解毒药物等。脑血管疾病按出血性或缺血性卒中治疗。颅内外感染性疾病抗感染、抗病毒等治疗。代谢性疾病、各种脏器损害、各种原因休克和物理因素引起的昏迷均按不同病因进行治疗。
3.抗生素的应用
昏迷者很容易合并感染,一般均使用抗生素治疗,严重感染者在使用抗生素前,先做必要的细菌培养,如血、尿、痰、伤口分泌物、脑脊液等,同时做药物敏感试验,选用合适的抗生素。
4.脑保护剂的应用
能降低脑代谢,阻止脑细胞发生不可逆的损伤。巴比妥类能抑制脑代谢、清除自由基、降低颅内压和减轻脑水肿,有条件在监测下可使用的药物,如硫喷妥钠、异戊巴比妥钠或巴比妥钠等。苯妥英钠能降低脑氧耗量,减少乳酸产生,提高脑缺血、缺氧的耐受性,能扩张脑血管,增加脑血流。富马酸尼唑苯酮能降低脑代谢,清除自由基,有抗过氧化作用。甲苯咪唑可抗自由基过氧化,减少脑氧的消耗和脑血流量,降低颅内压。纳洛酮是吗啡受体拮抗剂,能拮抗β-内啡肽引起脑细胞的抑制,如麻醉过量、乙醇中毒、药物中毒引起的昏迷均可促进脑细胞的保护作用。
5.促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用
各种原因引起的昏迷均伴有脑细胞代谢功能障碍,严重的脑功能衰竭,均有严重的脑水肿和脑缺氧,这些药物的应用可以促进脑细胞代谢的活化功能,帮助疾病恢复,促进苏醒,减少昏迷引起的后遗症。常用的西药有:腺苷三磷酸、辅酶A、维生素B6、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、脑复康、脑复新、克脑迷、氯脂醒、都可喜、胞二磷胆碱、脑活素、脑通、神经生长因子(NGF)、GM-1(单唾液酸四己精神经糖苷脂);中药:如醒脑静、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、金宝丹和紫雪丹等。
6.高压氧治疗
能提高脑血管含氧量和储氧量,改变血-脑屏障渗透性,有利于预防和治疗脑水肿及降低颅压,特别对一氧化碳中毒、缺血性脑血管疾病、脑炎、急性颅脑损伤、中毒性脑病均有一定的疗效。
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