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无症状性脑梗死 (脑梗死)

无症状性脑梗死的诊断

  1.检查:

  1.1.脑CT扫描 无症状脑梗死的脑CT扫描特点是梗死范围小,发生在皮质下白质,病变多局限于一个脑叶,梗死单发或多发,一般为多发,文献报道单发病灶多发生在右侧大脑半球,即非优势半球。无症状脑梗死的梗死部位以基底核和内囊常见,也可见于其他部位。病灶范围一般较小,直径多小于1、5cm。其他病灶较大者因位于皮质下静区。部分患者脑CT扫描显示新鲜病灶与陈旧病灶并存,以腔隙性梗死多见。

  1.2.脑MRI检查 脑MRI检查对无症状性脑梗死的诊断优于脑CT扫描,对脑干、小脑梗死均能清晰、准确地发现。梗死灶多位于基底核和内囊,即尾状核头旁、侧脑室前角旁或外方、内囊外侧、苍白球、内囊、额叶、顶叶、颞叶、小脑部位。关于病灶数量,可以是单发病灶,也可以是多发病灶。

  根据脑MRI检查可以分以下2型:

  1.2.1.腔隙性脑梗死:病因多为高血压性微血管病所致,病灶直径1.5cm,病变多位于深穿支供血区,常累及基底核和内囊。因病灶范围小,症状轻微或无临床症状,易被忽视。

  1.2.2.非腔隙性脑梗死:病因多为心源性栓子造成,病灶直径1.5cm,病变常累及大脑皮质,以额顶区和枕区受累常见。病变部位多位于额顶叶或枕叶,因其位于皮质下静区,未接近重要结构。

  1.3.脑电地形图或脑电图 脑梗死脑电地形图异常率为80%~93%,脑电图异常率也可达40%~70%。脑电图对皮质缺血敏感性高,可提示皮质功能受损及定位以证实临床早期诊断,指导治疗。急性期因脑组织缺血、水肿、神经元活动异常,故脑电地形图阳性率高,而急性期后,病损组织水肿消退以及侧支循环建立和部分功能代偿,使脑电地形图的异常率下降,所以脑电地形图对无症状脑梗死的早期诊断有一定的临床应用价值。脑

  电地形图能定量定位地显示大脑功能变化,故对无症状脑梗死的检出阳性率高于脑电图。并且能早于脑CT扫描或脑MRI检查做出诊断。

  1.4.眼底检查 多有视网膜动脉粥样硬化的表现,即动脉管腔变细,动脉壁的反光增强,反光带增宽,可表现为铜丝样改变,严重时动脉僵硬,呈银丝样改变。并呈现动脉血管白鞘,在视网膜动脉血柱的两侧有两条白线叫血管白鞘,也是血管壁透明度降低的表现,血管白鞘发生在二级血管以下的动脉与静脉交叉处,也是动脉硬化的表现。动静脉交叉压迹,静脉可被压如笔尖,重者静脉被压迫中断或错位。

  1.5.其他检查 根据患者情况,可以有选择地进行相应检查,例如DSA、脑MRA、经颅多普勒超声检查,主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。经颅多普勒超声检查价格便宜、方便,能够及早发现较大的血管异常。脑MRA检查简单、方便,可以排除较大动脉的血管病变,帮助了解血管闭塞的部位及程度。DSA能够发现较小的血管病变,并且可以及时应用介入治疗。

  2.诊断:无症状脑梗死的诊断主要依靠脑CT扫描、脑MRI等影像学检查。

  3.鉴别:主要与短暂性脑缺血发作、多发性硬化、腔隙性脑梗死、抑郁症、脑肿瘤等鉴别。

  3.1.短暂性脑缺血发作 与无症状脑梗死不同,即有短暂性神经系统定位体征,脑CT扫描或脑MRI检查没有病灶。短暂性脑缺血发作是指伴有局灶症状的短暂的脑血液循环障碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,发病突然,症状和体征持续几分钟至几小时不等,多数在24h内完全恢复。多数患者反复发作后症状逐渐加重,如未经有效的治疗,常会发展成完全性脑血管病。

  3.2.多发性硬化 本病与无症状脑梗死不同,本病多发生于青、壮年,女性多见,临床表现复杂多样,神经功能缺失分布广泛。主要临床特征是部位和时间的多发性。病程多具有迁延、不规则,常有缓解与复发的特征。少数自起病后进行性加重者,病变部位主要是中枢神经系统,病灶呈多发性,常同时存在大脑、小脑、脑干、脊髓、视神经等两处以上不同时期发生的病灶损害的症状和体征,是新、旧病灶并存的多灶性炎性脱髓鞘斑。脑CT扫描在脑白质、视神经、脑干及小脑可见多处低密度斑,除急性期外,增强时无强化,脑MRI检查表现为T1加权为低信号,T2加权为高信号。而无症状脑梗死多见于老年人,有高血压病史,脑CT扫描发现脑血管的深穿支分布区的梗死灶。

  3.3.腔隙性脑梗死 也是一种严重危害中老年人身体健康的脑血管疾病,目前主要依靠脑CT扫描和脑MRI检查明确诊断,腔隙性脑梗死是指病灶直径在15~20mm以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗死,这些小动脉闭塞后,可引起多个大小不同的脑软化灶,以后被巨噬细胞移走而留下不规则的大大小小的腔隙。因梗死的血管不同,常表现不同的神经系统症状,临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难-笨手综合征,严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。对于很多腔隙性脑梗死患者没有表现出局灶体征,甚至完全没有症状,应属于无症状脑梗死。

  3.4.抑郁症 抑郁症有明确的临床表现及抑郁的性格。脑CT扫描、脑MRI检查正常,抗抑郁治疗有效。

  3.5.脑肿瘤 脑肿瘤的主要症状是颅内压增高和神经系统定位体征。颅脑内压力增高容易导致以头痛、呕吐、视盘水肿为主要特征的临床综合征。颅内压增高所致头痛的特点常是持续性头痛,阵发性加剧。对于早期脑肿瘤患者,可能没有明确的神经系统定位体征,所以脑CT扫描甚至脑MRI检查对于明确诊断有重要意义,必要时,可以做强化脑CT扫描或强化脑MRI检查。而无症状性脑梗死以老年人多见,一般不引起颅内压增高和神经系统定位体征。

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