SAPHO综合征 （结缔组织病）

　　1.诊断思路：当出现风湿性疼痛相关的皮肤病变(如脓疱等)应怀疑本综合征;如果证实病变部位为无菌性骨或关节炎，且排除肿瘤可能，则可能性大大增加。当在特征性的部位(成人的前胸壁、脊柱、骨盆、儿童的长骨干骺端)出现典型的骨病变(骨硬化，骨肥厚)，伴有特征性的皮肤病变(掌跖部脓疱、痤疮)时，可初步诊断SAPHO综合征，结合组织病理学显示无菌性、硬化性进程，伴非感染性炎症细胞(淋巴细胞、浆细胞)浸润，可以确诊为CRMO。但皮肤病变并非诊断所必需，也就是说没有皮肤病变，并不能排除SAPHO综合征的诊断。

　　自1987年提出SAPHO综合征概念之后，1994年Kahn等提出SAPHO诊断标准。

　　该综合征表现较为复杂多变，以下诸点有利下建立诊断思路。

　　2.了解疾病特点：该病临床表现复杂多变，主要包括骨关节系统病变和皮肤病变。不同年龄、病程患者病变特点有所不同。

　　3.常见的临床类型：该综合征实际上包括了很多不同的临床类型，名目繁多，容易造成认识混乱。主要类型有脓疱性银屑病骨肥大脊柱关节病(PPHS)、慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO)、不完全型、肠病性变异型等。

　　3.1.脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS)：该类型约占25%。多发生于成人人群。HLA-B27阳性率不高。以骨质附近结缔组织炎症为特征。该病病程持久、慢性化，青春期后疾病可能明显活动、进展，活动期可持续数十年，活动期过后可能自愈。可遗有畸形及功能障碍。

　　骨关节病变主要累及胸骨、锁骨、肋骨、脊柱、骶髂关节。皮肤脓疱病主要表现在掌跖部，可能与骶髂关节炎相关。鉴于存在中轴关节、骶髂关节受累，与血清阴件脊柱关节病有类似之处。但其病变特点仍在于胸骨、锁骨、卜胸部肋骨的改变及皮肤脓疱疮。

　　胸肋锁骨;局部疼痛、软组织肿胀，锁骨增大，肋锁韧带的骨化，渐出现锁骨、胸骨各关节间隙变窄乃至骨性融合。上部肋软骨明显骨化，病变的范围逐渐扩大。可压迫周围神经、锁骨下静脉。脊柱及骶髂关节：主要表现为脊柱韧带或脊柱旁韧带骨化，椎体终板侵蚀、硬化，椎间隙变窄，椎体楔形变。骶髂关节多为单侧受累，表现为关节破坏，关节间隙变窄、消失，邻近的髂骨有硬化，影响关节功能，造成疼痛、步态异常、步行困难等。

　　皮肤病变以脓疱疮为主。可见巨大的水疱样皮损。内充满液体，以手掌、足底最具特征性，病变部位伴表皮脱落和脱屑。

　　3.2.慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO)：该类型约占50%。顾名思义，患者的骨髓炎症有慢性、复发性、多发性等特点，病情不稳定，好转和恶化交替而无缓解;病程在2.5～20年，白始至终病灶投有发现病原体存在。成人、儿童均可发病。多见于少年儿童，女性多见，也可见于成年人。因年龄、皮肤受累特点不同，其表现异质性明显。

　　特征性病变部位包括锁骨、胸骨、层状骨、盆骨、脊柱。尤以锁骨的原发性慢性骨髓炎具其特征性，通常为单灶性损害。一半以上的患者表现为前胸壁(ACW)综合征，即胸骨和周围关节炎症。骨盆病变可导致髋关节疼痛和活动障碍。中轴型CRMO为累及一个或多个椎体无菌性脊柱炎，其次是椎间盘炎。骨旁和椎骨周围软组织炎症水肿可引起并发症。脊柱炎可引起骨折。下颌骨也可能受累，表现为损毁性面容伴肿胀，可为单灶性。

　　在儿童，最常累及下肢长骨干骺端(胫骨、股骨、腓骨)，伴邻近关节炎症，其次是锁骨和脊柱。因患者年幼，需注意长骨受累所致的发育迟缓，脊柱受累长期可能累计脊髓，必须高度警惕。

　　皮肤病变可表现为掌跖脓疱病、痤疮。前者在成年人较为多见，儿童、少年少见;后者绝大多数出现在青少年。饔报道本综合征与肺部疾病、红细胞造血障碍、高安病、疏螺旋体病和白塞病有关。其内在的联系有待进一步研究。

　　3.3.CRMO和PPHS不完全型：约占SAPHO综合征的20%，具有CRMO、PPHS的部分表现，但变现不如前二者典型，可能处于疾病的早期，或属于疾病的顿挫型。

　　3.3.1.前胸壁综合征是CRMO的未分化型。

　　3.3.2.胸肋锁骨肥厚症(SCCH)综合征是PPHS的未分化型。

　　3.3.3.聚集性或暴发性脓疱疮伴不同程度的骨骼损伤。此外，还有痤疮一脊柱关节炎，痤疮-CRMO，病程可能在青春期进展迅速。

　　3.4.肠痛性变异型：SAPHO综合征中也可见肠病性变异型：与慢性炎症性肠病(Crohn病或溃疡性结肠炎)同时存在，表现与炎症肠病性脊柱关节病相似。

　　4.适当采用辅助检查：最主要检查手段是影像学检查，对了解骨病变、准确诊断及病情评估很有价值，了解其放射学特点对提高诊断水平有极其重要的意义。

　　可运用x线平片、CT、MRI、放射性核素扫描等手段。各种方法可有如下发现。

　　4.l.x线平片 骨病变可累及一个或多个部位，各部位病变可同时或先后发生。主要表现为骨炎和骨肥厚。前者通常表现为骨硬化，后者以慢性骨膜反应和皮质增厚导致骨肥大为特点.具有高度特异性。骨肥厚也可表现为肌腱端的新骨形成或韧带骨化。

　　在成人，前胸壁为最常受累的部位，尤其是胸锁关节，上部的胸肋关节、胸骨柄胸骨软骨关节;其次是脊柱、骨盆和长骨。约三分之一患者存在外周关节受累。在胸肋锁区，早期的表现包括孤立的锁骨的骨膜反应，胸锁关节炎以及胸骨柄胸骨软骨关节的侵蚀和硬化，活动期以骨肥厚为主要表现。脊柱受累表现多种多样，以胸椎多见，可有多椎体受累，可有脊椎椎间盘炎性改变、椎体的骨质硬化、椎体骨赘形成和椎旁骨化，椎问盘病变可引起椎体不稳，椎体骨赘形成可形成近似弥漫性特发性骨质增生症(DISH)的改变。骨盆主要表现为骶髂关节炎，单侧发病，多出现髂骨侧的骨质硬化。长骨病变主要表现为骨质硬化，伴骨小梁增粗、骨皮质增厚、骨膜新生骨形成，病变早期可有骨质溶解，但很快即被进行性的骨质硬化所取代;一般都有骨肥大，髓腔可以变窄，但无死骨和脓肿形成。外周关节中。膝关节、髋关节、踝关节是最常见的受累部位，手足小关节也可受累。急性期的改变包括不对称的滑膜炎伴有关节旁的骨质疏松，进展期出现关节间隙变窄伴有边缘性或中心性骨侵蚀，可引起关节强直。

　　儿童患者的影像学特点与成人有所不同。多数患者表现为慢性复发性多灶性骨髓炎，好发于下肢长骨的干骺端，常多发，且呈对称性;其次是锁骨和脊柱，通常不累及骨盆和外周关节。与成人相比。较少累及前胸壁。长骨的骨膜反应一般很轻微，骺板可过早愈合，影响发育和体型。值得注意的是，在锁骨及脊柱椎体的病变中，因为锁骨骨膜反应较为明显，而椎体常有溶骨性改变，颇似恶性病变，而x线平片信息量有限，需予仔细鉴别或进～步采用CT或MR检查。

　　4.2.CT 与X线平片相比，CT具有很多优势。首先，可发现早期骨病变，且较为可靠。其次。可以精确显示病变的范围以及一些潜在的并发症，如胸廓入口综合征、锁骨下静脉阻塞、上腔静脉综合征等。再次，可观察到平片上难以显示的软组织肿块的情况。另外，伴有骶髂关节炎时，CT可显示异常的骨硬化和骨肥厚主要位于关节的髂骨一侧，并可进一步延伸到髂骨，此征象高度提示SAPHO综合征。

　　4.3.磁共振 在监测疾病活动具有重要意义，静止期、活动期病变部位的信号可发生明显改变。在脊柱的检查中，MR更具优势，对椎问盘、椎旁软组织、脊髓等的_观察明显优于CT。MR检在可良好显示脓肿、死骨、窦道，对鉴别骨关节感染性炎症有帮助。

　　4.4.放射性核素扫描 其重要优势在于“早”，对疑难患者的鉴别诊断也有一定意义。可早期发现代谢活跃的病变部位，如“牛头征”(示踪剂在胸肋锁区蓄积成牛角状的外形)的出现即是胸肋锁区骨代谢活动增加的信号，但特异性较差，加之普通放射检查已能基本满足临床需耍，其应用受到限制。

　　常规检查：一般无特殊发现，不具备感染性的表现，如白细胞升高、贫血等。

　　自身抗体检查、免疫功能检查：一般无特殊发现。类风湿因子(RF)多为阴性，可能出现HLA_B27阳性，意义有限。

　　炎性指标：在疾病早期、活动期症状明显时可能出现血沉(ESR)增快，而CRP升高少见，有别于其他炎性关节病变。

　　5.诊断检查：

　　5.1.询问痛史：

　　5.1.1.一般资料如性别、年龄。不同性别、年龄均可发生SAPHO综合征，但脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS)多发生于成人，慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO)多见于少年儿童，女性多见，也可见于成年人。

　　5.1.2.骨关节症状 了解骨关节症状的出现时间、部位、有无反复发作等特点。在前胸壁、脊柱、骨盆、长骨干骺端、下颌骨等处出现的疼痛、僵硬感等应警惕SAPHO综合征的可能。

　　5.1.3.皮肤表现 皮肤病变的出现可以早于、晚于骨关节病变，时间间隔多为数年。诊断时，约三分之二患者存在皮肤病变，其中大部分为掌跖脓疱病，三分之一为痤疮。不应过分强调皮肤表现的存在及出现时间。

　　5.1.4.其他诊断线索 如上肢疼痛、麻木感、肋间疼痛(提示病变周围血管、神经受累)，胸痛、胸闷(提示浆膜炎症)，腹痛、腹泻、粪便性状及习惯异常(提示炎症肠病的存在)。上述线索有助疑难病例的诊断。

　　5.2.体格检查：

　　5.2.1.一般情况：可有单侧上肢肿胀、双上肢血压差异较大(提示血管受压或血管炎)、步态异常(提示关节受累)。

　　5.2.2.皮肤黏膜 体检发现面部、上背部严重、呈聚合性或暴发性的痤疮，或在手掌、足底发现脓疱疮，呈水疱样皮损，可有表皮脱落和脱屑。这些都是SAPHO综合征较特征的皮肤表现。

　　5.2.3.头颅五官 单侧下颌部畸形提示SAPHO综合征所致的下颌骨病变。

　　5.2.4.心肺体检 胸膜摩擦音、心包摩擦音等的存在有助于发现胸膜炎、心包炎。

　　5.2.5.脊柱四肢 此项检查极为重要。进行风湿专科体检时，除了常规检查脊柱、骨盐、长骨、外周关节外.应注重胸锁关节、胸肋关节、胸骨柄胸骨软骨关节、下颌骨等特征部位的体检。上述部位的病变如骨性肥大、活动度下降、畸形对诊断意义重大。

　　5.3.影像学检查：临床表现怀疑SAPHO综合征时，可选用平片、CT、MR、核素扫描等方式进一步检查。注意检查部位的检查应该涵盖该病的特征部位。x线平片可作为常规手段;CT可发现早期骨病变，精确显示病变的范围、局部软组织情况、潜在的并发症，可用于诊断有困难，或可疑存在局部复杂情况的患者。磁共振可监测疾病活动程度，能敏感鉴别骨关节感染性炎症。放射性核素扫描，因普通放射检查已能基本满足临床需要，且其价格昂贵，不宜推广，对早期患者或怀疑存在转移性肿瘤改变的情况可选用。

　　5.4.病理检查：需要强调的是，结合临床及放射学资料，一般可以确定病变的性质，不宜滥用病理检查，应尽量避免不必要的活检和手术，避免造成组织损伤、加重患者经济负担和心理负担。只有当难以排除肿瘤性改变才考虑行有创性病理检查。例如，儿童患者锁骨、脊柱椎体病变，锁骨骨膜反应明显、椎体出现溶骨性改变，局部皮温升高，疼痛、软组织肿胀等表现，颇似恶性病变，此时可谨慎采用之。