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风湿性疾病与肺炎的诊断

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　　诊断思路

　　根据典型的风湿性疾病、呼吸道症状、体征和X线检查常可建立肺炎的临床诊断。少数非感染性病症可有肺炎类似表现，如急性呼吸窘迫综合征(ADRS)，充血性心力衰竭、肺栓摩、化学气体吸入、过敏性肺泡炎、药物性肺炎、放射性肺炎、白血病或其他恶性肿瘤肺内程澜或转移等，应注意鉴别。必要时可采用诊断性治疗方治以明确诊断。肺间质性病变早期诊断有赖于高分辨CT。

　　胸部x线检查最常见表现为支气管肺炎型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或大量胸腔积液多见于细菌性肺炎。葡萄球菌肺炎可引起明显的肺组织坏死、肺气囊、肺脓肿或脓胸。革兰阴性杆菌肺炎常呈下叶支气管肺炎型，以形成多发性小脓腔。弥漫性肺浸润的最常见病原有病毒(如巨细胞病毒、流感病毒)、嗜肺军团菌及机遇性病原体如卡氏肺囊虫等，空洞性浸润一般提示金葡菌、革兰阴性菌、厌氧菌和结核杆菌等多致坏死性感染。

　　胸片还能提示肺实质外结构的感染性病变，如胸膜面、胸腔淋巴结等。很多呼吸道感染时都可能发生的胸膜渗漏，以侧卧胸片揭示最佳，再由胸腔穿刺确定合并的肺旁积水及脓胸，后者可能需做引流。急性细蒴感染时，罕有纵隔及淋巴结肿大，如有，应想到霉菌及分枝杆苗感染，或为肺癌所致。肺段或肺叶容量缺失(部分或完全肺不张)应想到支气管内梗阻性损害合并远端感染。

　　肺炎病原学诊断更为重要。痰应做镜检。取样应选脓性部分，每低倍镜野中淋巴细胞数应<10>25个。目前多提倡痰半定量培养。对重症、疑难病侧、或免疫抑制宿主肺炎，未取得精确的病原诊断。可采用自下呼吸道直接采样的方法，如防污染毛刷(PSB)采样、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)和经胸壁穿刺肺吸引(LA)等。免疫学和分子生物学方法可用于部分肺炎的病原学诊断，对于传统培养方法繁复但不能在短期内检测出的病原体如军团菌、诺卡菌、支原体、肺炎衣原体等，尤为适用。

　　病毒性肺炎确诊有赖于病原学检查，包括病毒的分离、血清学检查以及病毒和病毒抗原的检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染，但不一定来自肺部。往往需收集下呼吸道分泌物或肺活检标本进行培养分离病毒。血清学检查常用的方法是检测特异性IgG抗体，有补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验及间接免疫荧光试验等。但这些方法主要为回顾性诊断。

　　肺部真菌感染确诊有赖于痰真菌培养、组织培养(病变器官活检标本)及组织病理学检查。临床上因病理学诊断较为困难，支气管肺泡灌洗液涂片、培养和(或)血清等标本的抗原测定也有很好的特异性和阳性预测价值。

　　机遇性病原体卡氏肺孢子囊虫的明确诊断有赖于亚甲基六胺银染色找至卡氏肺囊虫滋养体或包囊，经支气管镜的支气管肺泡灌洗液检出率明显高于痰涂片。

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