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子宫平滑肌肉瘤的诊断

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　　诊断

　　1.依据病史诊断：

　　1.1.子宫平滑肌肉瘤的症状无特异性，因此术前诊断颇为困难。

　　1.2.有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，或伴阴道出血，腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。

　　2.体征诊断：

　　2.1.盆腹腔包块，或有腹水，腹痛和腰痛。

　　2.2.妇科检查肿块可硬可软，表面可不平或呈结节样。但是长期以来，子宫平滑肌肉瘤的诊断标准并非统一，有学者认为，在肿瘤最活跃区作核分裂象计数，以10个/HPFs为区分良恶性的标准，但也有学者提出，肉瘤的诊断不应仅凭核分裂象的多少而诊断，应根据肿瘤细胞增生的密度，细胞异型性程度以及核分裂象的多少三项来诊断，当肿瘤细胞丰富，细胞程度异型伴核分裂象在5个/10HPFs以上，或中，重度异型伴核分裂象超过2个/10HPF，或肿瘤细胞侵犯肌层或脉管，有病理性核分裂象时，均可诊为子宫平滑肌肉瘤。近年来，妇科病理学家认为，诊断子宫平滑肌肉瘤不仅要考虑肿瘤细胞增生程度，细胞异型性以及核分裂象，而且更重要的是肿瘤的凝固性坏死，单凭任何一项指标，都无法诊断子宫平滑肌肉瘤，应综合上述4项指标，才能作出诊断。关于平滑肌肉瘤恶变的问题，有学者认为子宫肌瘤可继发肉瘤变，其提出继发性平滑肌肉瘤有以下特点：

　　2.2.1.恶变常由肌瘤中央开始，周边区域仍为良性表现。

　　2.2.2.多发性肌瘤中常只有1～2个发生肉瘤变，其余仍为良性。

　　2.2.3.肉眼及镜下观常可以见到假包膜。

　　2.2.4.镜下可在同一张切片或同一个肿瘤中可发现肉瘤病灶和良性肌瘤的结构。

　　3.鉴别诊断：以下几种情况很容易与子宫平滑肌肉瘤混淆，需进行鉴别。

　　3.1.恶性潜能未定型平滑肌瘤(smooth muscle tumors uncertain malignant potential，STUMP)

　　诊断标准：符合以下任何一条即可诊断STUMP。

　　3.1.1.细胞轻中-度异型性，核分裂象5～10个/10HPFs，无细胞凝固性坏死。

　　3.1.2.核分裂象≥15个/HPF，但无细胞密集和异型性。

　　3.1.3.核分裂象较少，且有不正常核分裂象和肿瘤细胞凝固性坏死。

　　恶性潜能未定型平滑肌瘤的诊断标准尚未统一，Peter(1994)等回顾性分析了50例曾诊断为子宫平滑肌肉瘤患者，其中32例仍为肉瘤，3例为平滑肌瘤，15例诊断为恶性潜能未定型平滑肌瘤，与肉瘤组比较，恶性潜能未定型平滑肌瘤组的复发率，死亡率均较低，复发后仍可长期存活，但有不确定性，多变的临床过程，年龄，病灶大小，绝经与否及流式细胞学测定DNA等均不能预测其临床过程，化疗未显示有效，手术切除复发转移病灶可提高生存时间。

　　3.2.上皮样平滑肌肿瘤(epithelioid smooth muscletumor) 又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma)或透明细胞平滑肌肿瘤(clear cell smooth muscle tumor)，少数为良性，多数为恶性或潜在恶性，形态上很难区分良恶性，单纯上皮样平滑肌瘤极少，多伴有梭形细胞平滑肌肉瘤，因此，临床上应多作切片检查，常能找到典型的肉瘤病灶。

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