上睑下垂 （上睑下垂,睑下垂）

　　上睑下垂的治疗概要：

　　先天者，以手术治疗为主，以免引起由视觉剥夺导致的弱视，因此应该及早治疗。可选掸提上睑肌缩短术、提上睑肌徙前术、额肌悬吊术及额肌瓣转移术等，目前比较推崇的术式为提上睑肌缩短术及额肌瓣转移术。后天者，应该寻找病因，进行针对病因的药物治疗，无效再考虑手术。重症肌无力者，可用抗胆碱药物。中医可辅助进行治疗，对改善症状有一定作用。

　　上睑下垂的详细治疗：

　　　　1.西医治疗：

　　1.1.营养神经

　　维生素B1 100mg，维生素B12 500μg，肌内注射，1次/天，10日为1个疗程。或使用能量合剂：生理盐水500ml，三磷腺苷40mg，辅酶A 200U，静脉注射，1次/天;或0.5%葡萄糖500ml，三磷腺苷40mg，辅酶A 200U，胰岛素8U，静脉注射，1次/天。10日为1个疗程。

　　1.2.病因治疗

　　重症肌无力者，可用抗胆碱药物，如下肌内注射甲基硫酸新斯的明：每次0.25～1.0mg，1～3次/天;极量，5mg/d。溴吡斯的明，成人：口服，每次60～120mg，3～4次/天。后者的作用潜伏期和时效较新斯的明长.而效价少4倍，二者交替使用。

　　1.3.手术治疗

　　可选掸提上睑肌缩短术、提上睑肌徙前术、额肌悬吊术及额肌瓣转移术等，目前比较推崇的术式为提上睑肌缩短术及额肌瓣转移术。儿童患双侧先天性上睑下垂，或单侧患病且有代偿头位者，宜早期手术，以免弱视。麻痹性者，待原发病稳定后.或病因治疗无效时，再考虑手术。对伴有其他眼外肌麻痹的重症肌无力患者，手术宜慎重考虑。动眼神经麻痹者，不宜手术，因手术后复视。

　　1.3.1.手术时机的选择

　　先天性上睑下垂，一般宜在学龄前后进行手术矫正。但对于重度患儿，为预防弱视形成、颈椎畸形发育等，可提前手术。

　　对外伤所致的后天性上睑下垂，建议经过一年左右的保守治疗和病情观察，确实无自行恢复可能后才可行手术治疗。

　　1.3.2.术式选择

　　术式选择时，除遵循一般原则外，应仔细分析上睑下垂的原因、程度，充分评价提升下垂上睑的动力来源、强度，结合本人的习惯、经验等因素进行选择。目前，临床上主要是通过上睑提肌和额肌来矫治上睑下垂畸形。

　　利用上睑提肌矫正上睑下垂，一般每提高lmm下垂量，需缩短4~6mm。术中应根据上睑提肌厚薄、弹性等具体情况灵活掌握上睑提肌缩短量。

　　利用额肌矫正上睑下垂有两种方式，即间接利用额肌的各种悬吊术和直接利用额肌的额肌瓣悬吊术。前者主要有方形缝线悬吊术和阔筋膜悬吊术，因均需通过中介物传导力量，手术效果不确切;后者是将制成的额肌瓣直接与睑板缝合固定，通过额肌瓣收缩，抬举上睑达到矫正上睑下垂目的。本法虽操作复杂，但疗效理想。利用额肌矫正上睑下垂时，上睑位置会随时间推移有不同程度地下降，故一般术中可将上睑缘矫正到角膜上缘或其上方lmm位置。

　　无论是直接或间接利用额肌，因额肌收缩抬举上睑呈直线向上提拉，与正常眼睑弧形向后上方提起运动不符。因此，对于上睑提肌还具有部分功能的轻、中度上睑下垂，仍以利用上睑提肌更合乎生理功能。

　　上睑提肌腱折叠术

　　适应证：适用于轻度上睑下垂者。

　　操作要点：

　　麻醉：儿童用气管内插管全身麻醉，成人用局部浸润麻醉。

　　手术切口依所需形成的重睑宽度而定，一般为6~8mm。沿设计线切开皮肤及眼轮匝肌，向上显露约6～8mm_上睑提肌腱，折叠后行横褥式缝合，并调整至所需高度。

　　间断缝合皮肤切口。

　　术后用抗生素眼膏或眼药水滴眼，24h更换外敷料。术后6~7d拆线。

　　上睑提肌腱缩短前徙术

　　包括外切口法、内切口法和内外结合切口法三种，各具利弊。后者是目前临床上较为常用的方法，下面以此法为例介绍本术式。

　　适应证：适用于中、重度上睑下垂，且上睑提肌功能尚部分存在者。

　　操作要点:

　　麻醉：儿童用气管内插管麻醉，成人用局部浸润麻醉。

　　切口：切口依所需形成的重睑宽度而定，一般为6～8mm。沿设计线切开皮肤、皮下组织，切除切口下方一条3~5mm宽的眼轮匝肌。

　　结膜面分离上睑提肌：翻转上睑，于睑板缘上方穹隆部结膜下注入少许2%利多卡因溶液，行“水分离"。随后，在睑板上缘做2～3mm的小切口，将虹膜恢复器从切口伸进，在结膜和上睑提肌之间钝性分离。

　　切开眶隔膜，暴露上睑提肌腱膜和节制韧带：在睑板上缘附近暴露上睑提肌腱膜、眶隔膜及横行浅沟状的两者融合线。于融合线上方2～3mm处横行剪开眶隔膜，显露下方的上睑提肌腱膜。沿上睑提肌腱膜表面向上钝性分离，经睑板上缘约10mm处的节制韧带，向上显露出上睑提肌到适当位置。

　　分离、横断上睑提肌(腱膜)：将眼睑垫板置于上睑结膜面，于睑板上缘横断上睑提肌(腱膜)和Müller肌，两侧接近内外眦部。切断后在断端处将Müller肌与下方结膜之间向上稍许分离，继而于两端各向上方部分剪开。用肌肉镊夹住上睑提肌和Müller肌已游离的断端，向上翻转牵引，按每下垂1mm缩短4～5mm肌腱长度，再沿结膜表面向上将Müller肌和上睑提肌与穹隆部结膜扩大分离至所需高度。用肌肉镊子夹住上睑提肌和Müller肌向下牵引，观察内、外角牵制方向，继而沿原上睑提肌两侧切口向上进一步剪断内、外角和节制韧带，使上睑提肌完全分离、充分松动，能顺利地拉出、缩回。

　　注意剪内侧角时，勿过于靠近眶缘或眼球，以免损伤滑车和上斜肌;剪外侧角时，勿过于靠近眶缘，以防伤及泪腺。为防止意外，最好小心分次剪开。

　　缩短上睑提肌，矫正下垂上睑：用镊子把上睑缘提到预定高度，同时将上睑提肌向下牵拉接近睑缘，估计需缩短的肌肉长度，然后，在拟定缩短点处横褥式缝合中央一组缝线，打活结。嘱病人睁眼，观察睑裂高度，睑缘弧度及对称性，必要时可让局麻病人坐起双眼对比检查，调整直至上睑矫正满意后，另在其两侧各加缝一组褥式缝线。最后于缝线下方2~3mm处将多余的上睑提肌剪除。

　　缝合皮肤形成重睑：由切口下唇经睑板或肌肉，至切口上唇出针间断缝合，形成重睑。

　　下睑缘中央部做一牵引缝线，结膜囊涂抗生素眼膏后向上牵引下睑闭合睑裂，用胶布将线端固定于眉上方前额部，以防暴露性角膜炎发生。术眼用绷带轻加压包扎。

　　术后24h换药，更换外敷料;用抗生素眼膏或眼药水滴眼，术后6~7d拆线。

　　额肌瓣悬吊术

　　适应证：上睑提肌功能极差(肌力在4mm以下)或完全丧失的各类先天性和后天性重度上睑下垂，以及上睑提肌腱缩短前徙术后复发者。

　　操作要点:

　　麻醉：儿童用气管内插管麻醉。成人用局部浸润麻醉。

　　上睑部：切口按所需形成的重睑宽度而定，一般为6~8mm。单侧者可参考健侧重睑线设计;双侧者要注意对称性。切开皮肤，切除切口下方一条眼轮匝肌，暴露睑板。睑板上缘剪开眶隔膜，在眶隔膜下向上潜行分离，制成宽约1.5~2.0cm的隧道，上达眉下缘。

　　眉下缘：眉下缘中部，顺毛发方向做长1.0~2.0cm的切口，深达额肌表面。在额肌表面向上潜行分离，范围(2.0~2.5)cm×(2.5`3.5)cm。然后，在切口处横行切开额肌，长约1.0~2.0cm，深达骨膜表面。紧贴骨膜表面向上分离，范围同额肌表面剥离区。

　　制作额肌瓣：眉切口处沿额肌游离缘内侧，斜向内上方剪开2.0~2.5cm;在外侧，斜向外上方剪开1.0~1.5cm，形成一个蒂在上方，上宽下窄的舌状额肌瓣。瓣长一般为2.0~ 2.5cm，宽约1.5~2.0cm。

　　额肌瓣缝合固定：将额肌瓣通过眶隔膜下隧道，向下牵拉至睑板处，调整上睑缘位置和弧度，使上睑缘位于角膜上缘上1～2cm处。将肌瓣与睑板褥式缝合固定三针。

　　缝合切口：间断缝合眉部切口。上睑皮肤按重睑术缝合。

　　阔筋膜“W”形悬吊术

　　适应证：适用于上睑提肌腱缩短前徙术后复发者，及重度上睑下垂者。

　　操作要点:

　　麻醉：儿童用气管内插管麻醉，成人用局部浸润麻醉。

　　切取阔筋膜：在大腿外侧上中部做长约8～12cm的切口，显露阔筋膜。切取一条长8~12cm阔筋膜，制成宽3~5 mm 两条阔筋膜条备用(单侧下垂者)。切口直接拉拢缝合。术后10d拆线。

　　上睑切口：切口按所需形成的重睑宽度而定，一般为6～8mm。沿设计线切开皮肤及眼轮匝肌达睑板表面。

　　“W”形阔筋膜条缝合悬吊：眉毛上缘做内、中、外三个长约4~5mm切口，深达额肌表面。将两条阔筋膜条的中点分别缝合、固定于上睑睑板上的内中1/3和外中1/3交界处，阔筋膜条的两端经眼轮匝肌与眶隔之间及眉部皮下达额部，经眉的内、中、外切口引出，形成“W”形筋膜经路。在眉切口处向上牵引两条筋膜，使上睑缘达角膜缘水平，并调整睑缘弧度至满意止。用3-0丝线将眉上三处切口内筋膜条与额肌固定缝合，剪除多余的筋膜条。

　　缝合皮肤切口，下睑做牵引缝线闭合睑裂。

　　上睑提肌腱膜瓣-额肌吻合术

　　适应证：同额肌瓣悬吊术。

　　操作要点:

　　麻醉：儿童用气管内插管麻醉。成人用局部浸润麻醉。

　　上睑切口，制作上睑提肌腱膜瓣：基本同“上睑提肌腱缩短前徙术”。在节制韧带下缘横行切开上睑提肌腱膜，宽约15mm，自此切口在上睑提肌腱膜、Müller肌与结膜之间向下分离，达睑板上缘附近。再自切口两端向睑板上缘方向斜行切开，形成舌形上睑提肌腱膜瓣。

　　眉部切口，制作额肌瓣：眉部切口及额肌组织瓣设计、制作同额肌瓣悬吊术。

　　上睑提肌腱膜瓣与额肌吻合、固定：眉部切口，经眶隔后隧道将上睑提肌腱膜瓣引出。向上牵拉上睑提肌腱膜瓣，观察睑缘位置与弧度，使上睑睑缘位于角膜缘上1~2mm为宜。然后将上睑提肌腱膜瓣与额肌瓣褥式缝合固定。

　　缝合切口：间断缝合眉部切口。上睑皮肤按重睑术缝合。

　　2.中医治疗：

　　2.1.中医辨证治疗

　　2.1.1.脾肾阳虚证证候特点

　　自幼上睑下垂，无力抬举，睑裂变窄;可伴有倦怠乏力，畏寒肢冷，小便清长;舌淡苔薄，脉沉细。

　　治法方药

　　温肾阳，益化源。右归饮(《景岳全书》)加减。

　　熟地黄30g山药6g 山茱萸3g枸杞子6g杜仲6g肉桂6g制附子6g 当归6g

　　鹿角胶6g(烊化兑服) 菟丝子9g

　　2.1.2.脾虚气弱证

　　证候特点上睑下垂，劳累加重，休息减轻;或眼球转动不灵;四肢乏力，精神倦怠;舌淡苔白，脉弱。

　　治法方药

　　升阳益气。补中益气汤(《东垣十书》)加减。

　　黄芪20g炙甘草5g人参9g 当归6g陈皮6g 升麻3g柴胡3g 白术9g

　　食欲不振者，加山药15~30g、焦山楂10~15g、焦麦芽10～15g、焦谷芽9～15g，以助运化。

　　2.1.3.风痰阻络证

　　证候特点

　　突然上睑下垂，眼球转动失灵，或视一为二;舌淡苔白腻，脉弦滑。

　　治法方药

　　祛风化痰。正容汤(《审视瑶函》)加减。

　　羌活10g白附子10g防风5g秦艽10g胆南星6g僵蚕10g法半夏10g 木瓜10g茯神10g

　　甘草5g 生姜3片

　　眼球转动失灵日久者，加桃仁5~10g、红花10~15g、地龙5~10g，以活血通络。

　　2.2.中医其他疗法

　　2.2.1.名老中医经验方

　　培土健肌汤(庞赞襄经验方)

　　药物组成

　　党参10g 白术10g茯苓10g炙黄芪10g钩藤10g全蝎。10g升麻3g银柴胡3g陈皮3g甘草3g

　　功效主治

　　健脾益气，养血疏络。适用于脾胃虚弱证。加减

　　胃纳欠佳，大便溏稀者，加吴茱萸10g、炮姜10g、附子3～10g;口渴烦躁者，加麦冬10g、天花粉10g、玄参10g;头痛颈项拘急者，加羌活10g、防风10g、前胡10g。

　　龙胆泻肝汤加减

　　药物组成

　　龙胆草6g栀子10g黄芩10g柴胡6g车前子10g泽泻15g 木通10g地黄10g 甘草3g 薏苡仁20g白豆蔻仁5g石菖蒲3g

　　功效主治

　　清肝利湿。适用于肝经湿热证。

　　2.2.2.中成药

　　龟龄集

　　口服，每次1g，2次/天。适用于脾肾阳虚证。

　　人参养荣丸

　　口服，每次9g，2次/天。适用于脾虚气弱证。

　　2.3.针灸疗法

　　2.3.1.体针

　　选攒竹、鱼腰、足三里、血海、脾俞、胃俞、阳陵泉，每次取2～3穴，每日针刺1次，用补法。近穴可加用按摩，远穴可针与灸并用。

　　2.3.2.梅花针

　　点刺患侧眼睑及眼眶部皮肤。